【关键词】  小儿 氯胺酮 麻醉 围麻醉期 护理

我院患儿全麻手术多采用氯胺酮静脉复合麻醉。氯胺酮是唯一具有确切镇痛作用的静脉麻醉药［1］。因其具有显著镇痛作用，尤其是体表镇痛效果好，且对呼吸循环系统影响较轻，因此主要适用于短小手术、小儿麻醉等。可以选择静脉、肌肉、口服等多种途径给药，但其麻醉后唾液和支气管分泌物增加，小儿尤为明显，不利于保持呼吸道通畅，喉头分泌物的刺激可能诱发喉痉挛，还有误吸的危险。氯胺酮麻醉是药物作用于中枢，抑制大脑联络经路和脑新皮质系统，兴奋边缘系统，将丘脑新皮质系统和边缘系统的功能与电生理分离［2］。由于小儿在多系统、多器官上发育不成熟，具有特殊性，应对他们进行针对性的加强护理，麻醉中精心的护理对小儿术中的安全及术后的身体和心理的恢复很重要。本文对80例小儿氯胺酮麻醉患儿围手术期护理措施进行了总结，现报道如下。

    1  临床资料

    选择2007年8月～2008年5月我院收治的采取氯胺酮麻醉的患儿80例，ASA分级I～ Ⅱ级，年龄10个月～10岁，其中10个月～1岁14例，1～3岁35例，4～10岁21例。其中45例为腹部手术，四肢手术18例，躯干表浅手术15例，头面部手术2例。术前视小儿配合情况用氯胺酮肌肉注射5～7 mg／kg或输液后静脉给药1 mg／kg，术中复合咪达唑仑或丙泊酚，根据麻醉深浅间断追加氯胺酮，手术顺利，平均手术时间为70 min。

    2  护理措施

    2.1  术前护理  (1)测量体温，注意防止感冒；测量体重，以便准确计算用药量。(2)严格禁食、禁水，固体及奶类禁食应大于8 h，液体应大于6 h，2岁以内术前4 h可少喝一点清水。(3)术前15～30 min给予阿托品肌肉注射0.01～0.02 mg／kg，剂量可稍微偏大一点，也可直接静脉给药，或者给予东莨菪碱，尤其是长托宁，它具有中枢和外周抗胆碱作用，抑制腺体分泌作用更强、时间长、效果更好。

    2.2  术中护理  (1)配合麻醉医生，加强呼吸管理，连接好心电监护、血氧饱和度和呼气末二氧化碳，备好吸引器，吸氧。(2)静脉注药时应稀释、缓慢均匀注射，不可过快。(3)警惕呼吸道阻塞、喉痉挛、误吸等情况发生。

    2.2.1  保持呼吸道通畅  氯胺酮麻醉的患儿虽意识消失，但仍保持吞咽反射。由于患儿神志不清，呼吸道分泌物不易排出，极易诱发呼吸道梗阻，故应保持良好的体位。为保持呼吸道通畅，应采取平卧，头偏向一侧体，如有分泌物应及时吸出。特别对手术时间长、用药量大的患儿，术中及时吸痰并吸氧，面罩给氧为最佳。

    2.2.2  摆正手术体位  既要暴露手术部位，又要保持呼吸道通畅。平卧位时患儿肩下垫一软枕，既保持呼吸道通畅，又防止舌后坠。氯胺酮麻醉术中出现肢体肌肉的不自主动作，为防止患儿受到伤害，应用柔软约束带固定好肢体。

    2.2.3  基础护理  密切观察患儿体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化。密切监测患儿体温，全麻患儿术前均应用抗胆碱能药物，可抑制下丘脑功能，抑制皮肤粘膜腺体分泌，使呼吸道分泌物减少，散热减少 。另一方面，氯胺酮可使肌肉张力增高，产热增加［3］，故术中应监测患儿体温，在体温超过38℃时应采取降温措施。使患儿体温保持在一个稳定水平。呼吸管理：幼儿以腹式呼吸为主，术中应随时提醒手术人员忌用自己的手或器械压迫患儿腹部影响呼吸。腹部手术操作动作应轻柔，确保腹式正常呼吸。肌肉注射氯胺酮意识消失后，建立静脉通道。氯胺酮对心血管有兴奋作用，可使血压升高，心率加快。因此。往往掩盖休克的早期症状，故术中应持续心电监护及血压、血氧饱和度的监测。

    2.2.4  注意输血输液速度  由于小儿水代谢比成人快，不易耐受脱水，因此术中掌握正确的输血、输液速度，对麻醉管理非常重要。输液量应计算术前禁饮禁食散失液量、机体正常维持量、手术麻醉失液量。护士应在术中精确计算输液滴数，避免输液过慢引起患儿脱水，过快导致心肺负担加重，甚至肺水肿。

    2.3  术后苏醒期护理

    2.3.1  加强呼吸道管理  小儿舌大、颈短，呼吸道管径较小，腺体分泌旺盛，呼吸储备差 ，呼吸道阻塞较为常见，其中舌后坠和分泌物过多是呼吸道阻塞的常见原因。使用氯胺酮会使唾液及呼吸道分泌物增加，易引起喉痉挛，故术前常规应用抗胆碱类药物抑制腺体分泌。小儿手术结束后，需常规吸痰、吸氧、监测血氧饱和度。体位可采用：平卧，头稍低偏向一侧，肩下垫一薄垫，高度以能让患儿双肩舒展、头略后仰为准。

    2.3.2  避免发生围术期受伤   麻醉苏醒前由于患儿易发生躁动，有可能发生坠床而受到伤害，因此应用约束带固定患儿四肢。约束带应松紧适宜，防止造成末梢循环障碍。氯胺酮可使大脑边缘兴奋，苏醒期还易出现谵妄、喊叫、幻觉、眼球振颤等症状，切忌在患儿未彻底清醒前拍打或呼喊患儿，应保持安静，减少刺激，使症状逐渐消失。

    2.3.3  术后清醒期的注意事项  氯胺酮在使用过程中极易发生呼吸抑制、舌后坠，因此在手术结束后，需常规吸氧，可用可调式面罩吸氧。如果患儿出现舌后坠现象，可以将患儿头稍微后仰，拉直气道。也可放口咽通气道。运送途中需携带小儿呼吸气囊，便于途中吸氧，必要时携带手提式血氧监护仪。注意观察患儿口唇颜色、肢体颜色及血氧饱和度，以保证运送安全。

　　 3  讨论

    氯胺酮复合麻醉具有使用方便、诱导迅速、深度镇痛、尤其体表镇痛好等优点，更适合于短小手术，临床应用广泛。但小儿各器官尚未发育成熟，具有其特殊性，在氯胺酮麻醉及麻醉清醒期间容易出现并发症。术后麻醉并发症也复杂，所以掌握其护理非常重要，可以大大减少和避免其后的并发症，提高手术成功率及手术质量。

【参考文献】
  ［1］ 戴体俊.麻醉药理学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2005.81.

［2］ 喻 宏.全麻术后躁动患儿的安全护理50例［J］.实用护理杂志，2003,5：32.

［3］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2004.475-502;1413-1438.