重症脑出血是我院ICU常见的急危重症，因发病和救治过程中诸多因素的影响，极易引起院内感染，其中以肺部感染的发生率为甚。一旦发生医院感染, 轻者影响恢复, 重者促进死亡，严重影响着重症脑出血的病程与预后。因此，探讨ICU重症脑出血患者院内肺部感染的高危因素及预防对策，对提高抢救成功率有着重要的意义。本文就此问题对2005年3月至2008年3月在我院ICU住院治疗的重症脑出血患者进行院内肺部感染回顾性分析，同时提出相关的对策。
1 对象与方法
1. 1 方法与对象 采用回顾性调查方法对我院2005年3月至2008年3月，ICU住院时间≥48 h 的重症脑出血患者肺部医院感染进行回顾性调查分析。
1. 2 诊断标准 重症脑出血诊断参照第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准［1］；院内肺部感染的诊断依据国家卫生部颁发的医院感染诊断标准［2］。
1.3 统计学处理 资料处理采用χ2检验和构成比。
2 结果
2.1 感染率 本组病例共124例，发生院内肺部感染32例，感染率为25.81%。
2.2 危险因素 对各相关因素进行分析，不同组间院内肺部感染率差异有显著性的因素有：年龄、总住院时间、呼吸机应用、气管插管/切开、吸烟史等。详见表1。
2.3 病原学检查 32例患者共送检痰标本38次, 病原学培养共分离出病原菌28株，以真菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌为主，其中同时感染>2种病原菌的有6例；分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株2株；产超广谱β-内酰胺酶( ESBLs)菌株2例，均由肺炎克雷伯菌产生，其构成比见表2。
2.4 感染与预后 32例感染患者中，致原发病加重19例，
作者单位：533000广西右江民族医学院附属医院护理部
促使恶化3例，死亡3例。 3 讨论
本次调查ICU重症脑出血患者的院内肺部感染率为25.81%，与其他住院患者相比较要高，造成该现象的原因与重症脑出血患者疾病本身病理变化特点及相应救治过程有关。
此类患者病情危重，且多有并发症，如昏迷、应极激性溃疡等，救治的难度大、时间长，客观上增加了患者院内肺部感染的因素，也必然增加了其院内肺部感染的发生率。
3.1 年龄与院内肺部感染的关系 年龄≥60岁患者的感染率比<60岁的感染率约高25 %(P<0. 05) 。老年患者的感染率高，与住院时间长、自身的多器官功能减弱、免疫功能减退、基础疾病等因素有关，在治疗上及时治疗原发病的同时，应积极治疗基础疾病、改善和增强免疫功能。
3.2 住院时间与院内肺部感染的关系 本组资料显示，患者总住院时间的延长，感染发生率明显增加，住院≥14 d组比<14 d组的感染率增加21. 9%(P<0.01) ，住院时间越长，发生院内肺部感染的危险性就越大，因为长期住院可引起唾液腺中的纤维连接蛋白和呼吸道sIgA减少，使细菌的黏附能力增加，导致口腔正常菌群改变从而引发院内感染。另外感染的发生明显延长了患者的住院天数，不仅是医疗资源大量消耗，且影响患者预后。因此缩短住院时间是降低医院感染的重要措施，当患者病情稳定时应及早转移到康复病房或出院。
3.3 呼吸机的应用与院内肺部感染的关系 本组病例感染率为37.50%，比未用呼吸机的感染率高21%，也有研究表明，连续机械通气者发生院内肺部感染的危险性比未用者高6～12倍［3］。在重症脑出血患者的抢救中，常因呼吸衰竭而应用呼吸机，特别是长时间依靠呼吸机的患者，呼吸道黏膜受损，破坏机体防御机制，同时气体未经上呼吸道过滤直接进入下呼吸道，对空气湿化作用和黏膜表面分泌型IgA抗体的作用也难以发挥，加之患者呼吸道分泌储积，导致了肺部感染。有人研究发现呼吸机管道及其冷凝水在使用3 d后即有细菌生长，这也是引起肺部感染的原因之一［4］。
3.4 气管插管/切开与院内肺部感染的关系 重症脑出血患者常因呼吸道梗阻、呼吸困难而实施气管插管/切开,本组调查中气管插管/切开患者的感染率为34.21%。重症脑出血患者气管插管/切开患者肺部感染显著高于其他的报道，原因与气管插管/切开后破坏了呼吸道的正常防御屏障、呼吸道失去了正常情况下对病原菌的过滤和非特异性免疫保护的作用，而且气管导管气囊周围潴留的分泌物容易淤积和下漏进入下呼吸道。加上呼吸机辅助呼吸、反复吸痰等操作，均可增加肺部感染的机会。王辰［5］曾报道，所有气管插管/切开的患者，3d后在气管分泌物中均可检到G-杆菌或厌氧菌，其中半数可见>2种致病菌。气管插管/切开患者机械通气时间越长，院内肺部感染的发生率越高。国外曾［6］报道，接受机械通气的患者，每天按1 %的危险增加院内肺部感染的发生。
3.5 吸烟与肺部医院感染的关系 本组资料显示，吸烟者院内肺部感染的发生率为56.86%，明显的高于非吸烟者(P<0.01)。这是由于吸烟的患者下呼吸道常有条件致病菌定植，当患者机体免疫防御功能下降时即可引起肺部感染。
3.6 病原学检查 ICU是院内肺部感染的高发区，细菌的分布因不同的医院、不同的抗菌药物使用率而异。本组资料显示：我院ICU重症脑出血患者院内肺部感染致病菌群中真菌感染居第1位(25%)，与文细毛等［7］报道相似。追究其原因与广泛使用第三代头孢类药物及氟喹诺酮类药物有关；与激素、免疫抑制剂及抗菌药物使用不当有关；与患者免疫力低下及各种侵入性操作有关。铜绿假单胞菌、大肠埃希菌是条件致病菌，重症脑出血患者病情严重、并发症多，常合并应激性溃疡等，机体抵抗力低，多数患者应用呼吸机及气管切开，破坏正常呼吸道的免疫防御功能，损伤呼吸道粘膜上皮，使分泌型IgA 浓度下降，削弱气道纤毛的清除能力，使细菌易于通过其自身的黏附结构吸附并定植于下呼吸道。意识障碍者，正常的吞咽功能及咳嗽反射等呼吸道清除控制不全，均使细菌易于进入并留存于下呼吸道而发生感染。
3.7 对策 在积极治疗原发病的同时，要做好以下预防和控制工作：①加强医护人员的培训：重症脑出血患者的救治和护理工作是极其复杂和艰巨的，在ICU 工作的医护人员一定要有娴熟的技术和快速的处理能力，要熟悉ICU病房的管理制度，严格无菌观念和无菌操作，防止交叉感染发生；②加强病房管理：保持环境的整齐和洁净，限制人员出入，谢绝探视；保持空气的畅通和洁净，采用空气净化器持续净化空气，同时做好室内空气、地面、物品表面及床单位终末消毒工作；③落实消毒隔离措施加强监测：医务人员均要严格落实无菌制度；消毒剂、物体表面、医护人员的手，以及有关器械要定期监测；患者呼吸道分泌物、呼吸机、冷凝水等要定期做细菌培养，发现问题，及时采取有效措施控制感染;④早期恢复和增强患者的免疫功能：由于重症脑出血患者在发病、应激、抗感染等情况下机体免疫功能遭受减弱或破坏，极易诱发感染也可使原来的感染更难以控制。有研究表明早期使用免疫增强剂可提高机体防御机制，刘长庭等［8］的研究表明胸腺肽α1在长期机械通气患者预防呼吸机相关肺炎中，明显减少了感染的次数，即使感染，也容易控制。同时，丙种球蛋白、集落刺激因子、抗-内毒素的抗体( ES和HA-IA) 、IL-1受体拮抗剂等均可恢复或改善患者的免疫功能;⑤合理使用抗菌药物：ICU病房的医院感染，一部分与抗菌药物的大量长时间使用有关。重症脑出血的患者，预防性使用抗菌药物，并不能降低肺部感染的发生率，相反容易发生条件致病菌的感染和病原菌耐药性增加［９］;⑥做好基础护理工作：其是减少院内肺部感染的主要手段。充分排痰，保持呼吸道通畅；认真进行口腔、呼吸道护理；保持床单位及皮肤清洁；呼吸机螺纹管、湿化罐、接头每24～48 h更换消毒。吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，使用一次性吸痰管；注意翻身、拍背，防止发生误吸和压疮；尽量减少仰卧或平卧位的时间；鼻饲时和鼻饲后0.5 h内采取半卧位以防胃内容物返流。
参 考 文 献
［1］ 王新德.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29(6):379.
［2］ 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志,2001,81(5):314-320.
［3］ 黄小红.机械通气相关性肺炎的研究现状.中华医院感染学杂志,2003,13(9):896.
［4］ 钟晓祝.新生儿重症监护病房医院感染监控与管理.中华医院感染学杂志,2003,13(2):151.
［5］ 王辰.正压机械通气的并发症及其防治.中华结核和呼吸杂志,1993,16(6):327-328.
［6］ Seidenfeld JJ,Pohl DF,Bell RC, et al. Incidence site and outcome of infections in patients with the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis,1986,134(1):12-18.
［7］ 文细毛,任南,徐秀华,等.全国医院感染监控网医院感染病原菌分布及耐药性分析.中华医院感染学杂志,2002,12(4):142-144.
［8］ 刘长庭,谭效锋,王德龙. 胸腺肽α1在长期机械通气患者预防呼吸机相关肺炎的应用. 中华医院感染学杂志,2003,13(3):234-235.
［9］ 宋健良,诸国嘉,孙新芳,等.脑卒中患者发生支气管-肺医院感染的危险因素.中华医院感染学杂志,2003,13(5):426.
文章来自：重症医学毕业论文网
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