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在ICU应用超声诊断危重病人气胸的临床评价
时间：2010-08-23 13:41:49 来源： 作者：
| Study on Value of Ultrasonography in Detection of Pneumothrax for Critically Ill Patients in ICU Yan Zhenqiu, He Duanqing, Yuan Yancai, Ou Shihong, Li Dongsheng, Lv Duan (PLA 169th Hospital, Hengyang 421002, China) Abstract： Objective To discuss the feasibility and the value of ultrasonography for the detection of pneumothorax in critically ill patients in ICU.Methods It's a prospective, doubleblinded and controlled study. From Sep. 2005 to Jul. 2006, 95 critically ill patients admitted to emergency ICU were enrolled, and bedside thoracic ultrasonography was performed. Pneumothorax was diagnosed when the signs measured up to standard. Chest CT scan and bedside radiography were done within three hours. The result of CT was regarded as a golden standard, and the values of ultrasonography and radiography were compared with it. Results In the 95 cases, pneumothorax existed in 27 hemithoraces of 24 patients by CT, in 23 hemithoraces of 24 patients by ultrasonography, and only in five hemithoraces of four patients by radiography. The corresponding data of sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy by ultrasonography vs radiography were 85.1% vs 18.5% (P<0.001), 98.8% vs 100% (P=0.489), 92.0% vs 100%(P=1.0), 97.6% vs 88.1% (P=0.002) and 96.8% vs 88.4% (P=0.009).Consistency of the results between ultrasonography and CT was higher than that between radiography and CT. Conclusion Ultrasonography has higher sensitivity and specificity in the detection of pneumothorax in ICU, and it acts as an easy, rapid, safe and effective detection of pneumothorax for critically ill patients. Key words： pneumothorax; ultrasonography; critically ill patient 我们在ICU应用床旁超声对收治的95例危重病人进行检查，并以床旁X片和CT为对照，探讨其对危重病人气胸诊断的价值。 1 资料与方法 1．1 一般资料 本院ICU收治的危重病人，排除未能完成CT检查者，共计95例，其中男86例，女9例；年龄12~79岁，平均（47±16）岁。基础疾病构成：以多发性创伤为主，共85例，其中有明确的胸部外伤42例；严重肺部感染2例；脑血管意外8例。52例病人进行机械通气。 1．2 方法 采用前瞻、双盲对照研究。超声检查由接受过专门胸部超声技能培训的ICU医师完成，通常在下列情况下进行：（1）合并胸部创伤或机械通气病人初入ICU；（2）作为ICU病人日常胸部评估的内容；（3）病人发生呼吸功能突然恶化；（4）临床医师怀疑病人胸部有异常；（5）病人因临床需要行胸部CT检查。采用SSD900型超声仪(Aloka株式会社，日本)，配备3．5MHz凸阵和7．5MHz线阵探头。超声仪为ICU常规设备，随时可用。检查时病人取平卧位，仔细探查从锁骨下至肋缘的前胸部，特别注意前肋膈角部位，然后检查侧胸部，仔细辨认并对比双侧的超声征象[1]：（1）胸膜线：位于2根肋骨阴影之间高回声的亮线；（2）A线：从胸膜线开始可以观察到与胸膜线平行、重复的数条高回声线，其间距等于皮肤到胸膜线的距离；（3）“肺滑行”(lung sliding)：胸膜线上脏层胸膜随着呼吸运动相对于壁层胸膜的滑动；（4）B线：也称“彗尾”征(comettail artifact)，胸膜线垂直发出的窄条、激光束样的高回声条，直达屏幕边缘。以“肺滑行”和“彗尾”征均消失诊断为气胸[2]。床旁胸部X片由ADl25PMUXH移动摄片机(岛津公司，日本)拍摄，采用CR成像系统(爱克发公司，德国)。胸部CT采用Siemens Volume Zoom多排螺旋CT(西门子公司，德国)，扫描厚度和层距均为7 mm，部分进行增强扫描。胸部CT，X片与超声检查的间隔不超过3h，由放射科医师独立出诊断报告。如高度怀疑气胸而情况又十分紧急时则直接行胸腔诊断性穿刺和闭式引流。以CT结果为“标准”，评价床旁超声、X片诊断气胸的价值。 1．3 统计学处理 应用SPSS13．0统计软件包，使用配对四格表χ2检验(McNemar检验)分别比较超声、X片与CT诊断气胸的相关性；计算及比较(四格表χ2检验)超声、X片诊断气胸的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确度及95%可信区间(CI)，计算公式如下：敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%；特异性=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%；阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%；阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)×100%；假阳性率=假阳性/(假阳性+真阴性)×100%；假阴性率=假阴性/(真阳性+假阴性)×100%；准确性=(真阳性+真阴性)/(真阳性+真阴性+假阳性+假阴性)×100%。以P<0．05为差异有显著性意义。 2 结果 初始时总共有109例病人纳入研究，接受胸部超声检查，均在3 min 内完成，14例因未完成CT检查而被排除在统计之外。剩余的95例中接受CT检查，证实气胸24例27侧，其中超声诊断21例23侧，未能发现的4侧胸腔中3侧气胸量极少，1例为局限包裹性气胸；X片诊断5例5侧；McNemar检验提示，超声与CT诊断的一致性非常高，而X片与CT的诊断比较差异有统计学意义(详见表1)。超声对气胸的诊断价值明显优于X片(详见表2)。表1 以CT为标准的超声、X片对气胸的诊断结果(略)表2 超声、X片对95例危重病人气胸诊断价值的比较（略） 3 讨论 胸部X片是诊断气胸的最常用方法，床旁摄片机的出现为危重患者胸部情况的评估提供了非常有效的工具[3]。但危重病人通常只能取平卧位或半卧位拍摄，气胸时气体积聚在前胸部，肺组织呈前后向压迫，除非是大量的气胸，一般不出现直立位X片上典型的肺压缩征[4]。X片诊断气胸的特异性虽高，但敏感性有限[1]。而且病人通常合并肺不张、渗出性改变或胸腔积液，更是增加诊断的难度。Kirkpatrick等[5]报道，225例严重创伤病人经CT证实，52例病人有65侧气胸，其中33例病人的4l侧(63%)气胸通过床旁X片不能发现。 CT能够发现极少量的气胸，对局限、包裹的气胸也能做出精确定位，是诊断气胸的“标准”，同时，可以非常清晰地显示胸腔和肺的其他病变，对ICU危重病人具有很大的价值[6,7]。缺点是大部分情况下CT检查不能在床旁进行，必须将病人转运至CT室。虽然现代便携式的监护和生命维护设备使危重病人的转运成为可能，很多医院的CT室紧邻ICU设计，但搬动危重病人、特别是血流动力学不稳定或需呼吸支持者还是有相当大的风险[8]，也需要花费一定的时间，这很大程度上限制了将CT作为危重病人气胸的常规检查手段。 床旁超声具有无创、无放射线、快捷方便、安全准确的优点，对急诊、创伤、心脏科和ICU患者的快速评估显示出良好的效果[9~12]，特别是临床医师完成的初步超声检查对协助快速诊断和处理具有很高的价值[2,13]，被称为“看得见的听诊器”[14]。由于超声波不能穿透空气，而肺脏是富含气体的器官，长期以来一直认为超声对胸部病变的诊断价值有限，通常只限于胸腔积液、胸壁病变以及引导肺、胸腔肿块的穿刺活检等。超声波能穿透除骨骼外的胸壁组织，到达胸膜时遇到富含气体肺脏的反射，表现为高回声的白线条，称为“胸膜线”[1]。脏层胸膜随着呼吸周期相对壁层胸膜运动，在实时B型超声上形成“肺滑行”征[15]；M型超声上表现为非常有特征的图像。从胸膜线开始可以观察到与胸膜线平行、重复的数条高回声线，其间距等于皮肤到胸膜线的距离，称为“水平伪影(horizontal artifact)”，也称为“A线”[7]。还有一种是从胸膜线垂直发出的窄条、激光束样的高回声条，直达屏幕边缘，称作“彗尾”征，认为与肺水肿有关[16]，也可见于正常人肺的背侧。1987年Wernecke等最早报道应用超声诊断气胸。发生气胸时，壁层和脏层胸膜间充满气体，超声波被气体反射而不能到达肺，因而正常情况下的“肺滑行”和“彗尾”征均消失，凭借这2个征象即可作出诊断。 Lichtenstein等[15]对ICU经X片和CT确诊的43侧气胸进行超声检查，并与68侧正常胸腔作对照，43侧气胸中“肺滑行”征均消失，对照组中只有6侧(8．8%)消失，其诊断的敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值分别为95．3%，91．1%，100%，87%。在一组184侧胸腔的检测中，经CT证实气胸的41侧胸腔发现“彗尾”征均消失，而没有气胸的143侧中有56侧消失，诊断的敏感性、阴性预测值为100%，特异性为60%[17]。从上述结果看，以“肺滑行”和“彗尾”征消失诊断气胸具有很高的阴性预测值，也就是说，发现“肺滑行”或“彗尾”征之一时就可以排除气胸，这在某些危重患者病情突变时对快速判断和决策具有重要价值。如果将2个指标结合，可进一步提高诊断的准确度[17]。Rowan等[18]在27例创伤患者中经CT证实气胸11例，应用超声以“肺滑行”和“彗尾”征消失诊断气胸的敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值和准确度分别为100%，94%，100%，92%，96%。 本组的研究对象为ICU收治的危重病人，有半数接受机械通气，全部经CT扫描确诊气胸24例27侧。在CT扫描前后3h内行超声检查以“肺滑行”和“彗尾”征消失诊断气胸，结果27侧气胸中诊断23侧，163侧对照的胸腔中有2侧为假阳性结果，诊断的敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为851%，98．8%，92%，97．6%，96．8%，效果非常理想。本组的敏感性、阴性预测值略低于一般国外报道的90%以上和100%[8,20]，是因为本研究采用CT作为“标准”而使微量的气胸也得以发现。本组4例假阴性中，1例为位于纵隔面的包裹性气胸，3例气胸量很少，位于前肋膈角部。由于平卧位时前肋膈角为胸腔的最高点[4]，少量气胸时气体首先积聚在此，因而要特别仔细地探查该部位。有些患者因胸廓形状和体位的缘故，使胸腔最高点的位置发生改变，为避免漏诊，必须全面探查整个前胸部。采用更高频率的探头可能有助于发现更少量的气胸[19]。事实上，少量的气胸如不再继续增多，一般对机体无明显影响，这种假阴性结果在临床上还是可以接受的。超声检测气胸可能出现假阳性结果，如广泛肺纤维化、胸腔粘连和某些急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的“肺滑行”征可消失[20]；“彗尾”征也会受其他类型垂直伪影的干扰[1]。本组2例假阳性者，其中l例为重症ARDS患者，另1例CT提示胸腔粘连可能。本研究同时以床旁X片为对照，结果27侧气胸中只能诊断5侧，敏感性为18．5%，低于Rowan等[18]报道的36%。这除了床旁X片本身诊断效率低以外，本组大部分患者的气胸量不多也是原因之一。而超声诊断气胸的敏感性、阴性预测值和诊断准确性均明显高于X片(P均<0．001)，McNemar检验提示，超声与CT诊断气胸的一致性高于X片，这与国外的研究结果一致[5,21]。 由此可见，超声对于ICU危重病人气胸的诊断具有明显优势，诊断敏感性和准确性远高于X片，接近CT的效果，又能随时反复在床旁完成，避免病人转运过程的风险和接受过多的射线，减少X片和CT检查的需要；而且整个过程能在2~4 min 内完成，有利于ICU突发紧急情况的处理。而ICU医师经过短期培训，完全可以掌握该技能[19,22]。由熟知病情的主管医生进行超声检查时针对性更强，获得有临床意义结果的可能性更大[2]。我科从2005年9月开展这项工作以来，已有多名医师熟练掌握，在临床实践中显示出很好的效果。 【参考文献】 [ 1 ] Lichtenstein D A,Meziere G,Lascols N,et al.Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax[J].Crit Care Med,2005,33(6):1231-1238. 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