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急性坏疽性阑尾炎根部穿孔时的治疗对策
时间：2010-08-23 13:41:41 来源： 作者：
| 急性阑尾炎在人群中发病率达0.1% ［1］ ，是临床上最常见的急腹症。阑尾手术十分普及，亦相对简单安全;但当阑尾发生急性坏疽，特别是伴有根部穿孔时，术中根部处理困难增大，如处理不好，术后较易并发盲肠瘘和腹腔脓肿。我院自1994年9月～2003年9月，共收治急性坏疽性阑尾炎伴根部穿孔患者74例，经合理的手术治疗，效果良好，术后无盲肠瘘和腹腔脓肿等手术并发症发生。现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 患者74例，男53例，女21例;年龄4～87岁，平均34.5岁;病程2～7天。其中有慢性阑尾炎病史者9例;合并心肺疾病及/或糖尿病者13例;妊娠中、晚期阑尾炎3例。人院查体:体温37.1℃～40.3℃;脉搏72～116次/min。均有右下腹压痛，局限性右下腹肌紧张者27例，腹膜炎症状较重者47例;伴腹部移动性浊音7例;腰部叩痛及酸胀感14例;肠鸣音减弱或消失23例。血常规:WBC（9.2～33.0）×10 9 /L，中性78%～95%。尿常规:RBC0～3个/HP37例。腹部X光检查32例有胃肠充气及部分肠管扩张积气，3例可见气液平面。B超检查右下腹包块5例。 1.2 方法 多数患者术前除简单行血、尿常规及胸腹透视、B超等检查加静脉针对性使用抗生素外，无须特殊准备;仅有5例高龄患者（年龄均在80岁以上，病程超过48h）因合并心、肺疾病及/或糖尿病有心、肺功能不全，脱水及电解质紊乱，予以紧急纠正后手术。3例妊娠期阑尾炎患者术前肌注黄体酮30mg以减少子宫收缩，预防流产或早产发生 ［2］ 。61例采用硬膜外麻醉，13例采用全身麻醉。取仰卧位;在妊娠期患者将右侧臀部垫高，以方便寻找阑尾。本组11例选择常用的右下腹麦式切口，63例选择右下腹经腹直肌切口。常规进腹，显露盲肠，寻找到阑尾（其中腹膜外阑尾6例）。本组74例阑尾根部均有坏疽穿孔，回盲部不同程度炎性水肿。术中处理根部时行单纯根部结扎后用肠脂垂或大网膜覆盖固定51例，盲肠壁褥式缝合将根部埋入其中9例，荷包包埋未结扎阑尾根部8例，全阑尾切 除4例，直接清除坏疽的阑尾，残根部放置乳胶引流管2例。移除阑尾后，清理腹腔渗出液，用甲硝唑、庆大霉素冲洗液冲洗腹腔，用二条烟卷引流分别置于右下腹、直肠膀胱（子宫）陷窝处，于切口外侧另戳口引出体外（腹腔内渗液较多或阑尾根部坏疽严重时安放乳胶引流管）。间断缝合关闭腹膜后，先后用0.1%碘伏、生理盐水浸泡冲洗切口并拭干后，逐层缝合。 1.3 术后处理 麻醉清醒后取半坐卧位;除常规消炎、止血、加强引流管观察外，禁食3～7天不等。老年体弱者增加营养及对症支持治疗，妊娠期患者继续肌注黄体酮1～3天。 1.4 并发症 本组病例均平稳度过手术期，术后无肠瘘及腹腔脓肿发生。 2 讨论 急性坏疽性阑尾炎伴根部穿孔时，阑尾组织已有部分坏死或全层坏死，阑尾水肿质脆，一碰就有溃烂的危险;且炎症常常牵涉到盲肠壁致使形成盲肠炎，从而造成阑尾切除后根部包埋困难。这种情况下的阑尾根部，如强行用常规结扎阑尾根部后再荷包包埋或“8”字缝合包埋法，包埋时常易撕破割裂盲肠壁，甚至无法包埋，而成为术后并发盲肠瘘和腹腔脓肿的隐患 ［3］ 。 因此，在处理根部时可根据术中具体情况分别采用以下方法，以预防术后盲肠瘘和腹腔脓肿的发生:（1）单纯结扎阑尾根部，其表面用肠脂垂覆盖或用带蒂大网膜覆盖缝合固定;（2）在盲肠壁上作3针或4针褥式缝合，将阑尾根部结扎后埋入其中，再用肠脂垂覆盖固定;（3）阑尾根部坏疽穿孔，已无法行阑尾结扎时，先将阑尾切除，清除坏死失活组织，荷包缝合根部附近盲肠壁，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断丝线浆肌层内翻缝合;（4）阑尾根部已完全坏疽，但盲肠壁水肿尚不十分严重，可行全阑尾切除，间断缝合修补盲肠上的切口，再用带蒂大网膜，肠脂垂或侧腹膜覆盖并固定;（5）阑尾已完全坏疽，仅留部分残渣，且伴盲肠炎或阑尾周围脓肿，盲肠壁水肿脆弱特别严重，根部无法处理，可直接清除残留的阑尾坏死组织后（如已有阑尾周围脓肿形成，可一并将脓肿切开处获得引流。 参考文献 1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第六版.北京:人民卫生出版 社，1999，1143. 2 黎介寿，吴孟超.手术学全集―普通外科卷.北京:人民军医出版社，1998，408. 3 吴再德，郑树.外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2002，5. |
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