您当前的位置：首页 > 主题内容 > 重症监护 > 重症病例
困难气管插管合并喉水肿一例
| 术前应如何评估患者是否存在气道问题？在一些特殊情况下（如小下颌、头后仰受限、扁桃体周脓肿、会厌炎等），全麻诱导后用直接喉镜经口插管虽然并非不可能，但可能存在风险。要选择最佳的插管方法，麻醉医生必须详细了解有关气道的病史，仔细检查患者的头颈部情况。应认真回顾以往的麻醉记录，以了解以前气道管理方面是否出现过问题。如果患者面部畸形严重而不能很好地使用面罩，则可能无法进行正压通气。另外，下咽部疾病的患者很大程度依靠清醒时肌肉的张力来维持气道通畅。这两类患者在气道建立之前，不能因任何原因发生缺氧，包括麻醉诱导、镇静和使用肌肉松弛药应注意。但如果颞颌关节处活动有异常受限，肌肉松弛也会无济于事，此时应该考虑使用纤支镜经鼻插管。口腔底部的局限性感染通常不是经鼻盲插的禁忌。但是如果下咽感染涉及到舌骨水平，则任何经喉的插管都会很困难。其他可能引起潜在的喉镜操作困难因素还包括头后仰受限（<35℃），下颌骨前端距舌骨距离小于7cm，头极度后仰闭口时胸骨-颏距离小于12.5cm，自然伸舌时很难直视到悬雍垂1。 术前体检：身高160cm，体重65kg，面部无畸形，颈部稍粗、短，Mallampati张口度分级II级，颏-甲距6.0cm，颏-胸距14cm，无头后仰受限。 应该选用何种插管方法？患者无面部畸形，无小下颌表现，无头后仰受限，口咽部无感染，故常规选用经口硬质喉镜直视下气管插管。考虑到患者性别、身高及术式，选用右侧Robert-Shaw双腔气管导管37F。值得注意的是困难气道的表现也可能很隐匿，麻醉医生必须时刻准备面对无法预知的困难气道。故备用口咽通气道、右侧Robert-Shaw双腔气管导管35F、6.0#/6.5#单腔器官导管、插管型喉罩。 患者入室后常规监护，面罩去氮给氧，常规快速诱导（丙泊酚2mg/kg，芬太尼100ug，罗库溴铵50mg），面罩通气无困难，诱导2分钟后直接喉镜检查准备经口气管插管。喉镜检查发现患者会厌发育较小，不能暴露声门，喉镜直视分级III~IV级，盲探插入37F右侧Robert-Shaw双腔气管导管失败，继续面罩通气同时呼叫请求帮助。 当全麻下诱导插管首次插管失败后应如何处理？根据美国麻醉医师协会（ASA）颁布的气道管理临床指南和实践流程2来帮助麻醉医师应对困难气道问题。该指南提出若首次插管失败，应①呼叫请求帮助；②恢复自主呼吸；③准备唤醒病人。如果患者面罩通气无困难，经多次尝试失败后插管不成功可考虑其他插管替代方法，如喉罩通气等，还可以唤醒病人或者建立有创气道。如果患者面罩通气不足，考虑喉罩通气。若喉罩通气充分，则可继续尝试插管。若喉罩通气不充分，应紧急建立有创气道。但ASA指南较为复杂，C.Philip Larson等1建立了一套更为安全、有效、简单而可靠的方法来替代ASA指南。该方法包括四种按顺序的计划：A、B、C、D。计划A：使用标准喉镜。计划B：用直接喉镜插入一个Cook（Frova）插管导管至声门内。计划C：插入喉罩并连接到麻醉机。计划D：该计划有两种选择，第一个选择是取消手术唤醒病人，将手术推迟到其他时间，并使用纤支镜行清醒插管；第二个选择就是让外科医生建立有创气道。 上级医生再次进行直接喉镜检查，喉镜直视分级仍旧为III~IV级，盲探插入35F右侧Robert-Shaw双腔气管导管失败，后尝试盲探插入6.5#单腔气管导管再次失败。采用纤维光导可塑管芯喉镜检查，但不能看见咽喉部正常结构，周围组织水肿明显，此时监测SpO2开始逐渐下降，立即置入3.5#插管型喉罩进行通气，经3.5#插管型喉罩成功置入6.5#单腔气管导管，进行手术。此过程心率、血压平稳。考虑反复探插引起咽喉部水肿，故给予琥珀酸氢化可的松100mg 静脉点滴。术中过程平稳。术毕后检查患者漏气试验（+），自主呼吸逐渐恢复，潮气量300~500ml，呼吸频率18bpm，ETCO2 40mmHg，患者吞咽、咳嗽反射恢复，呼之可睁眼，充分吸痰及口咽部分泌物后拔除气管导管。拔除气管导管即刻患者出现喉鸣、烦躁不安。立即面罩通气，加压给氧，可有效通气，SpO2维持在95~100%。立即予咪达唑仑1mg、芬太尼50ug静脉注射后，患者逐渐入睡，但仍存在喉鸣。考虑患者咽喉水肿引起气道狭窄可能性大，再次予琥珀酸氢化可的松100mg静脉点滴，同时经纤支镜经鼻插入6.0#单腔气管导管。纤支镜检查提示：会厌发育小，紧贴咽喉壁，咽喉部明显水肿。随后转入ICU继续治疗。 麻醉状态时如何判断出现重度喉水肿？当反复尝试插管操作、多次插拔气管导管时，患者易出现喉水肿。然而，事实上任何经喉插管均可能（并非全部）引起不同程度的喉水肿。漏气试验（cuff-leak test）3-4主要用于检查患者在拔管前是否存在重度喉水肿。给予患者进行容量控制通气，检测套囊充气时及放气后呼气量。如果咽喉部无梗阻，套囊放气后，气体可从气管导管周围溢出，经气管导管内呼出气体量将减少。因此，可采用呼气量的差值用于评估患者是否存在重度喉水肿。然而目前呼气量减少多少便认为有临床意义，尚无统一标准。虽然不同研究采用不同的标准，110ml、140ml、减少25%是研究中常用的标准，可供临床参考。许多因素均可影响漏气试验的准确性并限制了其在临床的应用，如肺顺应性、气道阻力、插入气管的型号与气管直径的关系等。当高度怀疑重度喉水肿且漏气试验（-）时，拔管前可考虑纤维支气管镜检查，即便漏气试验（+）也可能出现拔管后气道梗阻。 当存在喉水肿时应如何掌握拔管指征？此类患者拔管时应非常谨慎，除了呼吸系统指标（吸入氧浓度≤40~50%且PEEP≤5~8cmH2O时PaO2≥60mmHg；PaCO2正常或满足可允许性高碳酸血症；呼吸驱动正常），保护性反射恢复，肌松恢复，呼之可睁眼或Glasgow昏迷评分≥13外，拔管前应注意评估喉水肿的严重程度，同时做好再次插管的准备。 转入ICU后继续糖皮质激素治疗，持续呼吸机辅助呼吸。8月1日纤支镜检查提示水肿较前减轻，漏气试验（+），血气分析正常，自主呼吸恢复好，逐渐停止呼吸机辅助呼吸，继续保留气管导管。8月2日再次进行纤支镜检查提示水肿明显减轻，漏气试验（+），拔除气管导管，拔除气管导管后患者无呼吸困难，略声嘶。 上级医生再次进行直接喉镜检查，喉镜直视分级仍旧为III~IV级，盲探插入35F右侧Robert-Shaw双腔气管导管失败，后尝试盲探插入6.5#单腔气管导管再次失败。采用纤维光导可塑管芯喉镜检查，但不能看见咽喉部正常结构，周围组织水肿明显，此时监测SpO2开始逐渐下降，立即置入3.5#插管型喉罩进行通气，经3.5#插管型喉罩成功置入6.5#单腔气管导管，进行手术。此过程心率、血压平稳。考虑反复探插引起咽喉部水肿，故给予琥珀酸氢化可的松100mg 静脉点滴。术中过程平稳。术毕后检查患者漏气试验（+），自主呼吸逐渐恢复，潮气量300~500ml，呼吸频率18bpm，ETCO2 40mmHg，患者吞咽、咳嗽反射恢复，呼之可睁眼，充分吸痰及口咽部分泌物后拔除气管导管。拔除气管导管即刻患者出现喉鸣、烦躁不安。立即面罩通气，加压给氧，可有效通气，SpO2维持在95~100%。立即予咪达唑仑1mg、芬太尼50ug静脉注射后，患者逐渐入睡，但仍存在喉鸣。考虑患者咽喉水肿引起气道狭窄可能性大，再次予琥珀酸氢化可的松100mg静脉点滴，同时经纤支镜经鼻插入6.0#单腔气管导管。纤支镜检查提示：会厌发育小，紧贴咽喉壁，咽喉部明显水肿。随后转入ICU继续治疗。 麻醉状态时如何判断出现重度喉水肿？当反复尝试插管操作、多次插拔气管导管时，患者易出现喉水肿。然而，事实上任何经喉插管均可能（并非全部）引起不同程度的喉水肿。漏气试验（cuff-leak test）3-4主要用于检查患者在拔管前是否存在重度喉水肿。给予患者进行容量控制通气，检测套囊充气时及放气后呼气量。如果咽喉部无梗阻，套囊放气后，气体可从气管导管周围溢出，经气管导管内呼出气体量将减少。因此，可采用呼气量的差值用于评估患者是否存在重度喉水肿。然而目前呼气量减少多少便认为有临床意义，尚无统一标准。虽然不同研究采用不同的标准，110ml、140ml、减少25%是研究中常用的标准，可供临床参考。许多因素均可影响漏气试验的准确性并限制了其在临床的应用，如肺顺应性、气道阻力、插入气管的型号与气管直径的关系等。当高度怀疑重度喉水肿且漏气试验（-）时，拔管前可考虑纤维支气管镜检查，即便漏气试验（+）也可能出现拔管后气道梗阻。 当存在喉水肿时应如何掌握拔管指征？此类患者拔管时应非常谨慎，除了呼吸系统指标（吸入氧浓度≤40~50%且PEEP≤5~8cmH2O时PaO2≥60mmHg；PaCO2正常或满足可允许性高碳酸血症；呼吸驱动正常），保护性反射恢复，肌松恢复，呼之可睁眼或Glasgow昏迷评分≥13外，拔管前应注意评估喉水肿的严重程度，同时做好再次插管的准备。 转入ICU后继续糖皮质激素治疗，持续呼吸机辅助呼吸。8月1日纤支镜检查提示水肿较前减轻，漏气试验（+），血气分析正常，自主呼吸恢复好，逐渐停止呼吸机辅助呼吸，继续保留气管导管。8月2日再次进行纤支镜检查提示水肿明显减轻，漏气试验（+），拔除气管导管，拔除气管导管后患者无呼吸困难，略声嘶。 糖皮质激素可否预防及治疗喉水肿？具有抗炎作用的糖皮质激素被临床用于各种创伤引起的组织水肿，这符合“激素可用于任何组织水肿”的哲学理念。例如，采用糖皮质激素用于治疗创伤引起的脑水肿，治疗气管插管引起的喉水肿。少数研究评价了糖皮质激素治疗成人插管引起喉水肿的疗效，然而目前尚无统一结论。有研究表明5，拔管前1小时静脉滴注甲基强的松龙40mg对治疗喉水肿无明显效果；然而另一项研究6表明，拔管前24小时静脉滴注甲基强的松龙（单次予40mg，或每6小时40mg）可使患者受益。上述结果及我们的经验表明似乎当日单次给予糖皮质激素用于逆转创伤引起的喉水肿效果欠佳，但尚需进一步研究。 图1：该患者喉水肿消退后拔除气管导管后纤支镜检查下会厌与声门之间的关系 |
|
|
