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右肺全切术后患者行左气管内支架植入术的麻醉1例
| 1．临床资料 1．1一般资料 患者，男，48岁，60Kg，入院诊断为右肺原发性肺癌、右肺全切术后、右主支气管胸膜瘘、覆膜支架植入术后、脑转移、肺转移。术前气管镜检查发现气道狭窄，支架有移位。诊断为肺癌支架植入后气管阻塞。行支气管镜下支架取出再植入术。 1．2术前情况 入室血压为120/80mmHg,心率122次/min。右胸壁塌陷，听诊：左肺干罗音，右肺呼吸音弱，双肺听觉语音减弱。心电图示窦性心动过速，血红蛋白139g/L。ASA分级为III级。一般情况差，营养状况差。入室后诉胸闷喘憋，痰多不易咳出。 1．3麻醉方法 麻醉方法选择全凭静脉麻醉。诱导：静脉注射舒芬太尼10μg、丙泊酚100mg及爱可松30mg；麻醉维持：丙泊酚4mg/kg/h及雷米芬太尼0.08μg /kg/min。 1．4术中情况 患者入室诉痰多喘憋，呼吸频率25次/min，予口咽吸痰后立即予面罩100%氧吸入。术前测量血压、心率、氧饱和度及心电图, 血压为120/80mmHg,心率为122次/min，脉搏氧饱和度为90%,心电图示窦性心动过速。手术麻醉期间每隔5min监测1次血压。麻醉全程中监测尿量、心电图、心率、脉搏氧饱和度及出血量,根据患者的血压及出血量调整输液量。手术时间为3小时，麻醉期间血压波动范围130-80/80-50mmHg,心率波动范围为135-96次/min，脉搏氧饱和度范围为95-40%，尿量为500ml，出血量约为10ml。麻醉期间输入乳酸钠林格1500ml，万汶（胶体液）500ml。根据术中具体情况间断单次予5mg艾司洛尔，观察循环反应控制心率在130次/min。 麻醉诱导完成后，气管内使用2%利多卡因表面麻醉。即行硬支气管镜操作，硬支气管镜成功置入主气管后，予高频通气保持肺内通气。之后行支气管支架取出术，支架位于隆突至左支气管，原支架堵塞气管下端。硬镜下拔出支架少许，发现远端气道塌陷。随后患者脉搏血氧饱和度下降到80%以下，予高频通气无明显改善，立即停止操作，吸痰后退出硬支气管镜，行手动控制呼吸改善通气。主观感觉气道阻力较高，且脉搏血氧饱和度改善情况不佳，下降至最低40%，立即行气管内插管，使用9号进口气管插管，置入顺利。纤维支气管镜通过气管插管内径进入气管内进行操作，同时予高频通气供氧。通过气管插管吸痰后控制呼吸，脉搏血氧上升至90%。机械通气下加用PEEP10cmH2O通气。遂决定在原支架内置入新支架，远端于上下叶开口处，近段于气管内，完全覆盖旧支架。检查上叶支气管无明显异常，下叶支气管开口呈鱼口样狭窄，冲洗吸除分泌物后即结束操作。 支架置入完成后，停用所有麻醉药物，患者自主呼吸恢复满意，吞咽咳嗽反射恢复，潮气量300ml，唤之睁眼，脱氧吸空气5min后，脉搏血氧饱和度98%，患者出现咳嗽，不耐管，即拔除气管插管。但在气管导管拔出后的观察期间，患者出现躁动不合作诉憋气，脉搏血氧饱和度持续下降至70%以下。循环不稳，血压、心率均升高，胸廓活动度大，用力呼吸吸气相缩短，呼气相延长。立即行再次插管，给与咪唑安定5mg，丙泊酚50mg后插入9号气管插管，置入顺利。持续泵入丙泊酚2mg/kg/h，行纤维支气管镜检查时，发现支气管支架处及远端有大量分泌物，行充分吸引清除后检查支架内径、位置及气管内壁未见其他异常。患者循环稳定后，保留气管导管出手术室入呼吸内科加强监护室继续观察，行抗感染给氧治疗。 1．5术后随访 患者保留气管插管安返呼吸加强监护室后予镇静抗感染呼吸机支持治疗。术后2天拔除气管插管，气管镜检查：支架位置良好，气管、支气管内大量脓痰。继续抗感染治疗，术后7天出院。 2． 讨论 内镜的出现和发展推动了临床医学的巨大进步，通过纤维支气管镜能对呼吸道做详尽而准确的检查。加之内镜检查安全、准确，绝大多数病人都能接受，而且在肉眼观察的同时可进行活体病理学和细胞学检查，故适应证相当广泛。内镜手术较传统的直视手术而言，有创伤小、对机体内环境干扰轻、手术并发症和死亡率低、住院时间短和节省医疗费用等优点，随着设备仪器的进步和对病人解剖、病理生理认识的不断更新，内镜手术的临床应用日趋增多，应用范围也越来越广泛，除了在内镜下施行的手术种类和范围不断增加，而且手术涉及的人群也不断扩大，认为不宜施行内镜手术的人群越来越少，所以内镜手术所涉及到的病人病情和全身情况差别也不断增大[1]。 本例患者的一般情况差，营养不良，处于长期缺氧状态，病情危重。5年前行右肺全切术后，仅余左肺通气提供全身需氧。2年前发现脑转移和左肋骨转移，行伽马刀治疗和化疗。4月前肺部感染，咳黄脓痰，抗炎效果不佳。发现右肺切除残端出现胸膜支气管瘘后置入覆膜支架。随后发现支架下端肉芽组织增生致管腔狭窄，行气管镜下氩气刀凝切肿物术。1月前再次出现肺部感染，白粘痰带鲜红血丝。行气管镜检查发现支架移位出现气道狭窄，此次内镜操作欲将支架取出，再重新置入支架。整个操作过程均在患者唯一的呼吸通道中进行，无其他代偿可能，因此对手术操作和麻醉过程中呼吸道管理要求很高。 由于预计手术时间长，并且要使用金属硬支气管镜操作，可产生剧烈的粘膜刺激，压迫周围软组织，并需要颈椎尽量向后伸展，本例操作选择在全身麻醉下进行。使用肌松药防止体动及咳嗽。因为吸入麻醉药的利用率较低，特别对本例患者仅余下左侧肺，其麻醉维持较难稳定，且呼出气直接排入手术室，对手术室环境的污染严重。因此全麻方案选择使用全凭静脉麻醉[2]。 本例患者的拔管时机的选择提供了宝贵的经验总结。虽然在患者自主呼吸恢复后，吞咽咳嗽反射恢复满意，潮气量为300ml，唤之能睁眼，脱氧吸空气5min后血氧饱和度为98%，达到常规拔管的标准，在拔管后仍出现了缺氧进行了再次插管。通过支气管镜检查发现大量粘稠分泌物。总结经验是本例患者一般情况差，营养不良，肌肉力量差，咳嗽无力。右肺全切术后单肺通气，肺代偿能力明显减弱。多次支气管镜检查及操 作使得气管及支气管内壁的纤毛损伤严重，长期肺部感染使支气管腺泡增多，腺体增大，分泌物增多而排出困难。麻醉过程及气管内操作亦增加分泌物在呼吸道的存留，气道阻力明显增加。从而导致拔管后患者咳嗽不能有效排出呼吸道分泌物，呼吸道阻力增加，增加呼吸肌做功，有效通气减少，氧供减少导致低氧血症，导致再次插管。因此，对于存在呼吸系统疾患的患者行支气管镜操作后，需要综合考虑患者各方面情况来判断是否保留气管插管。[3]参考文献 1. 李士通，内镜手术麻醉，现代麻醉学第三版，第56章，1997；56：1360-1378. 2. Miller RD. Anesthesia 5th .ED. New York : Churchill Livingstone , 2000, Vol 1:P578~618. 3. Bolliger CT, Perruchoud AP. Functional evaluation of the lung resection candidate. Eur Respir J 1998;11:198–212. 4. Devitt JH, Boulanger BR. Lower airway injuries and anaesthesia. Can J Anaesth 1996;43:148–159. 5. Sandberg W. Anesthesia and airway management for tracheal resection and reconstruction. Int Anesthesiol Clin 2000;38:55–75. |
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