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病例讨论—以晕劂为临床表现的肺动脉栓塞
时间：2010-08-23 11:19:37 来源： 作者：
| 例1：男56岁主因活动后胸痛20天于2000年10月24日以冠心病不稳定心绞痛收入院。入院后行冠脉造影检查，结果无异常。冠脉造影术后第2天撤除股动脉局部压迫的绷带时突然出现头晕、晕劂，测血压80／60mmHg，心率47次／分，立即给与多巴胺等治疗。8小时后，患者再次出现晕劂，血压60／40mmHg，心率50／次，血气分析示：Po250.3mmHg、Pco2 33．8mmHg HCO320mol／1，ECG：S1QIIITIII，D-dimer＞1000ug/m1，床旁超声心动图示：右房、右室扩大、肺动脉高压，肺动脉造影示右下肺动脉内2×2cm血栓影，即刻肺动脉内尿激酶100万单位溶栓。溶栓后患者血压逐渐恢复正常，血气分析结果明显改善。溶栓后给予低分子肝素(速避凝)O.6ml ql2h皮下注射及华法林3mg长期抗凝治疗。 PE病人的症状及体征均为非特异性。症状包括： (1)不明原因的呼吸困难(85％～90％)； (2)胸痛(88％)多为栓塞累及胸膜所致； (3)咳嗽(50％)多为干咳、少痰； (4)咯血(30％)为肺梗死表现，多在肺梗死24小时内发生； (5)晕劂(13％)或猝死。体征包括：低热、紫绀、心动过速、颈静脉怒张和低血压。 听诊：P2亢进或胸膜摩擦音。有些病人可无症状及体征。 PE病人出现晕劂的机制为： (1)急性右室衰竭，影响左室充盈，使心输出量下降。导致低血压及脑动脉供血减少。 (2)PE使心脏负荷过重、劳损，导致一些可引起血流动力学不稳定的快速或缓慢性心律失常，而出现晕劂。 (3)PE可触发血管迷走性反射，导致晕劂。 晕劂易被发现且为病人住院的常见原因。晕劂的病因包括心血管性及非心血管性。大约有50％的晕劂病因不明确。对于院内由于大的栓子阻塞肺动脉而出现晕服的病人，可能因出现休克等其他表现，而提醒临床医师PE的可能，并且通过物理检查及心电图、超声心动图右心负荷过重的特征快速确立诊断。但对于院外出现晕劂后幸存，到急诊室就诊者，诊断较难。但对这些病人应留观或收入院检查。对于这些病人的诊断，应从病史询问及体检开始，并应寻找有无以下线索：(1)是否有其他症状支持PE，例如胸痛、咳血、呼吸困难或有下肢静脉炎或血栓病史；(2)低血压、心动过速或短暂的心动过缓；(3)体检是否存在急性肺心病的特征，如颈静脉怒张、P2亢进；(4)心电图是否存在右心负荷增加的表现：SIQIIITIII、完全性或不完全性右束支传导阻滞等；(5)血气分析是否存在低氧血症、低碳酸血症和P（A-a）烛O2差增大；(6)D-dimer＞500ug／m1；(7)床旁超声心动图提示右室增大、右室运动减弱、三尖瓣返流速度增快、肺动脉高压等。值得提出的是：血气分析、D-dimer、床旁超声、心电图检查有助于PE的诊断，但心电图等不出现有心负荷过重的表现，不能否定诊断，应行进一步检查，包括：胸片、螺旋CT、下肢深静脉检查、肺通气灌注显像和肺动脉造影等。对于伴有晕劂、血压下降的严重血流动力学改变者，应立即溶栓、介入干预碎栓或吸栓。 75％～90％PE的栓子来源于下肢深静脉血栓(DVT)。研究资料表明促进DVT形成的因素包括：下肢静脉炎或静脉曲张、手术、长期卧床、创伤、恶性肿瘤、口服避孕药等。由此提醒我们，对于术后(如冠脉造影及介入治疗术后)的病人应缩短卧床时间并应积极抗凝治疗，以预防DVT形成。 PE具有发病率高、不经治疗死亡率高等特点。因此及时正确的诊断及治疗至关重要。晕劂这一致命性PE的症状，易被临床医师忽视。因此，以晕劂为主要临床表现的PE易被漏诊／误诊，进一步提高对PE认识，将有助于早期诊断及治疗，使更多的PE的患者及时得到救治，降低其病死率及致残率。 |
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