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重度创伤性休克围手术期的麻醉与急救处理
时间：2010-08-23 11:19:31 来源： 作者：
| 1 临床资料 1.1 一般资料：本组62例，男42例，女20例，2-75岁，严重复合伤25例，肝脾破裂大出血15例，暴力和刀刺伤8例，多发性骨折7例，肠破裂及后腹膜大血肿、肾挫伤7例。伤后1/2-6h不等。中重度休克52例，轻度休克10例。 1.2 麻醉处理：59例患者采用全麻插管。麻醉诱导：成年人：安定5-10mg或r-羟基丁酸钠1.25g-2.5g、芬太尼0.05-0.1mg或加氯安酮30-50mg；麻醉维持用1%普鲁卡因加0.06%司可林或0.1%氯安酮静滴。术中行辅助或控制呼吸。其中15例处于高危濒死状态采用清醒插管。8例严重复合伤入室时神志不清，脉搏细弱，听诊心音低钝，血压0/0kPa，呼吸8-10次/min或叹息样，全身湿冷，呈现重度失血貌，瞳孔有不同程度的散大。查血红蛋白40-50g/L。立即用静脉留置针开放两条以上静脉通道，对血管塌陷紧急行颈内或锁骨下静脉穿刺，快速补液输血，纠酸及适量使用升压药：多巴胺或加用阿拉明。同时面罩加压给氧，在表麻下行气管插管。常规留置胃管和导尿管。5例肝脾破裂合并多发性骨折及严重软组织挫裂伤患者术中出现心跳及呼吸停止，经积极抢救复苏后紧急用去甲肾上腺素0.5mg加入滴管内，2mg加入平衡液中静滴，使血压维持在一定水平而度过手术难关。1例刀刺致股静脉贯通伤患者入院时呼吸停止约3分钟，EKG示室颤，经CPR后，三条通道快速输入平衡液，30分钟输进液体2500mL之后心跳有力，血压有所回升，立即进手术室进行股静脉探查术。术中出血4000mL，补液8000mL，输血1000mL，同时给予纠酸、升压、强心等，终因手术冗长、术中渗血、 血源困难，长时间低血压得不到纠正而死于DIC。1例脾破裂患者入室时昏迷，血压0/0kPa，叹息样呼吸，心率35次/分，立即行气管插管扶助呼吸，同时给予肾上腺素、阿托品、利多卡因（总量依次为10mg、5mg、100mg）静注，快速补液、输血，用多巴胺100mg加阿拉明50mg静滴维持血压，全麻下完成手术。因严重脑挫伤，脑干损伤于术后第2天死亡。 1.3 术中监测：全组病例入室常规按美国VIAMAX4000型监测仪行体温、脉搏、脉氧饱和度（SPO2）、血压及EKG监测。59例患者除常规监测外，还进行了桡动脉穿刺置管行平均动脉压及尿量的监测，对经心肺复苏成功及长时间低血压者给头部放置冰袋，待生命体征较平稳后适当地给予脱水利尿。 2 讨论 2.1 创伤性休克的识别与急救：严重复合性创伤病人，失血量大，病情危急，多数病人受伤情况不明，又无充足时间做全面检查，故尽可能了解出血量及必要的病史。临床观察病人的神志及表情、口唇、肤色、肢端温度、颈外静脉充盈情况（平卧时呈塌陷状，可估计血容量减少的程度约20-40%），及休克指数（脉搏/收缩压比值正常0.5，1-1.5表明有休克，大于2为重度休克）、尿量等多方面来判断休克程度。积极处理休克原因：如及时止血、处理张力性气胸、急性心包填塞、呼吸道梗阻等。 2.2 液体复苏：快速有效地恢复血容量，在救治休克中地位很重要。本文90%以上病人入院前远离急救中心，由于长途运送、创面出血、渗血，长时间禁食，骨折移位等全身代谢紊乱，因此入院后尽快建立静脉通道，纠正血容量不足，维护心血管功能稳定，是抢救治疗休克的保障。液体成分主要是晶休液，输入1000mL约800mL可进入细胞外液，有利于增加血容量及缺血区组织灌注。最初输液速度30分钟可达2500-3000mL（主要是平衡液，其电解质成分与细胞外液相近）以达到迅速补充血容量及功能性细胞外液，补充电解质，维持酸碱平衡的目的，同时还可以减低血管阻力，加速血流，减少血管内凝血的发生。治疗休克应遵循补容-纠酸-纠正电解质途径进行，一般不用血管收缩药，但在重度低血压或有心搏停止危险时，为增加心脑灌注可适量使用。本组5例在使用多种升压药无效时用去甲肾上腺素升压收到了较了的效果，一旦血压回升要减量或改用其他升压药。大量输液要注意组织的氧合状况，血红蛋白不宜低于60-80g/L，血球压积不宜低于25%。对严重出血、创伤性休克患者应尽快出输血，以满足组织生理需氧水平；避免缺血缺氧而导致重要的脏器的功能损害。 2.3 休克病人的术中管理要点：严重创伤、大量出血、严重休克均可发生心搏、呼吸骤停应积极进行CPR。休克病人的麻醉处理原则是：最小地干扰循环功能，最大地纠正病理生理紊乱。麻醉诱导和维持应选用对心肌抑制轻，对呼吸及循环干扰小的药物，在剂量上要酌减，防止加重休克而出现严重并发症。氯安酮、芬太尼、r-羟基丁酸钠、万可松等均是良好的麻醉剂，故广泛地用于休克患者。全组病例中仅2例用氯安酮麻醉，1例采用硬膜外麻醉，59例均采用气管内插管全麻，以利于保持呼吸道通畅和充分给氧及术中麻醉的用药。对酒后、饱食病人，为防止呼吸道梗阻，返流和误吸的发生，应尽量在表麻下或压迫环状软骨后进行气管插管。 创伤性休克是组织严重创伤和有效血容量减少，微循环灌注不足，使组织和器官缺血、缺氧、代谢障碍等病理变化的临床综合症，最后发生多系统器官功能衰竭死亡。故早期识别、早期急救，是非常重要的。 |
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