病例简介

患者女性，27岁，以“剖腹产术后高热5天”入住我ICU病房。患者系因“孕40⁺⁵周相对性头盆不称、活跃期停止”在外院行剖宫产分娩。产后第二天出现发热，达40.2℃，先后给予菌必治、头孢哌酮钠等治疗，效果不佳，随于剖腹产术后第5天转入我院ICU。

入科时体温39.5℃，心率140次/min，呼吸33次/min，桡动脉压140/95mmHg，中心静脉压8mmHg。5小时后患者出现低血压（桡动脉压65/45mmHg），心动过速加剧（心率>170次/min），患者烦躁不安，呼吸窘迫，呼吸频率>50次/min。立即给予持续面罩高流量氧气吸入（氧气10L/min）、补充血容量（静脉给予晶体液、血浆代用品、血浆和少量浓缩红细胞），先辅以多巴胺5~10μg/kg/min，后改用去甲肾上腺素持续静脉泵注，最大泵速达4μg/kg/min，维持呼吸循环稳定。急查血常规报告：“白细胞计数48.04×10⁹/L，中性粒细胞比例94.3%，血色素101g/L，血细胞压积0.34，血小板计数14×10⁹/L”；尿常规报告：“尿蛋白+++~++++(3~5g/L)”；肝肾功能及离子五项报告：“丙氨酸氨基转移酶52IU/L，门冬氨酸转氨酶147IU/L，总蛋白46g/L，球蛋白20.5g/L，白蛋白25.5g/L，尿素氮 12.1mmol/L，肌酐168μmol/L”；腹部B超报告：“子宫处于产后期，双侧附件未见明显异常；肝、双肾、胆、胰、脾均显著增大；双侧少量胸水；少量腹水”；胸片提示“两下肺纹理多、乱、模糊，以右下肺为著，考虑感染可能。”初步诊断：“剖腹产术后重度感染，感染性休克，多器官功能障碍综合症”。

除给予上述抗休克措施外，立即给予碳氰霉烯类抗生素加强抗感染治疗，给予CRRT以清除体内炎症因子、保护脏器功能，给予抑酸、营养支持、免疫增强、内环境稳定维持及其他对症治疗。

CRRT的具体方案是：行股静脉/颈内静脉置管建立血管通路，进行连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗：CRRT置换率为4L/h，滤器选用PSHF700(Baxter，USA)，其最大截止点(cut-of point)的相对分子质量(MT)可达54000；采用碳酸氢盐置换液，血流量为200mL／min。

在抗休克治疗中，静脉输注晶体液2000ml，血浆代用品1000ml，血浆1400ml，浓缩红细胞2个单位。

24小时后，停用血管活性药，患者桡动脉压稳定在87~102/58~64mmHg，中心静脉压为9mmHg，心动过速也有所缓解。继续CRRT及抗感染、营养支持等措施。

此后，病程中患者神志清楚，精神差，体温逐步稳定在39℃以下，但心动过速、呼吸急促、氧依赖依然存在，伴有严重的高血压、贫血、血小板减少症、低蛋白血症和肝肾功能损害等异常情况。经过近2周的CRRT治疗、抗感染及其他综合治疗措施，上述异常情况逐步得到纠正。3周后转出ICU入产科接受恢复期治疗。住院第36天痊愈出院。半年后复查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、胸片、腹部B超均在正常范围。

分析讨论

根据2001年华盛顿会议（ACCP/SCCM）脓毒症及MODS诊断标准，本例应诊断为“严重脓毒症、脓毒性休克、MODS”。在治疗中，作者首先建立严密的生命体征监测特别是有创的桡动脉压、中心静脉压监测，及时发现、处理低血压休克，同时结合病史进行全面检查；然后根据病史、临床表现及辅助检查结果及时对病情做出初步诊断。由于SIRS在脓毒症及MODS病理生理过程中的重要作用，作者在给予强效抗生素进行抗感染的同时，及时给予CRRT等综合治疗措施，这有利于脏器功能的保护，为病因治疗赢得了时间，从而成功地控制住了重度感染，并及时逆转了脏器功能障碍，使患者的最终康复成为可能。

据文献^[1]，对ICU MODS及重度感染患者，CRRT是一项十分有益的治疗措施。这说明，早期使用CRRT净化血液，及时选择敏感的抗生素，对症治疗，是控制感染，尤其重度感染的根本办法。

参考文献

1Gangji AS, Rabbat CG, Margetts PJ. Benefit of continuous renal replacement therapy in subgroups of acutely ill patients: a retrospective analysis. Clin Nephrol, 2005, 63(4):267-275. PMID: 15847253