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动脉及冠状动脉气栓一例

赵为禄  钱克俭  熊东林  王宗朝

患者．男性，35岁。拟行二尖瓣及主动脉瓣人造瓣膜置换术。术前肌注东莨菪碱及哌替啶。静注γ－羟丁酸钠、吗啡、安定及阿曲可林诱导，气管内插管控制呼吸。术中间断吸入安氟醚及静注阿曲可林。手术开始时观。察瞳孔对称，针尖样大小．完成主动脉及上、下腔静脉插管，安置好左心引流管后，在自主心跳仍存在及主动脉未阻断的情况下，开动左心吸引泵检查其效果时，突然发现有大量气体溢至主动脉灌注管，冠状动脉也有肉眼可见的大量气栓，心跳随即变慢，心电图迅速转为心室扑动一室颤。当即发现系左心吸引泵管反向安装所致，立即予以纠正。行心脏按压，并排除灌注管内空气，开始体外循环迅速降温。此时瞳孔已极度散大(左5mm，右7.5mm)，不等圆，光反射消失。即置患者于头低位，静注地塞米松。迅速以冷冻心肌保护液行冠状动脉灌注并置冰屑于心脏周围。体温降至24℃时进行换瓣术。双瓣置换完毕，关闭主动脉切口前，经原已插入冠状窦的灌注管吸除冠脉内肉眼可见的气栓。缝合心脏及主动脉切口后，复跳至33.8℃，心脏自动复跳。但瞳孔仍然散大，对光反射消失。气栓发生145分后用35%酒精16ml从升主动脉注入，立即见头面部大汗，双侧瞳孔迅即缩小至1mm左右，光反射恢复。10分钟后瞳孔又稍扩大，经主动脉注入35％酒精10ml，瞳孔缩小至1mm，关胸，转ICU，四肢能自主活动。7小时后拔除气管内导管，对答清楚，无记忆障碍及中枢神经系统功能异常，术后20天出院。

讨论  本例治疗成功为我们提供了如下的经验和教训：(1)本例造成动脉系统气栓的原因为体外循环操作技术失误，左心引流泵管反向安装所致。若在连接左心引流管前先用生理盐水试泵，并在开动左心引流泵前反复检查泵的运转方向，这种失误应该是完全可以避免的；(2)本例处理成功的体会是：当冠状动脉气栓发生室颤时，立即行心脏按压，尽快开始体外循环，并用冷冻心肌保护液行冠状动脉灌注以保护心肌，降低心肌氧耗。在心脏内手术后利用已插入冠状窦的灌注管将冠状动脉内肉眼可见气栓吸除。复温后心脏即自动复跳，说明对冠脉气栓祈采取的措施有效：脑动脉气栓发生后立即置患者于头低位、降温、应用激素，对脑细胞可能有保护作用。但上述措施对解除脑栓塞并不起决定性作用。我们根据酒精有减低气泡表面张力，使之破碎的可能，以及可使脑血管扩张的设想，另外为使酒精能与栓塞脑动脉的气泡直接接触，采取经升主动脉注射的方法。注射后，已扩大的瞳孔立即缩小，光反射恢复。患者苏醒，无任何神经功能损害。