<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 

A resuscitation for an asystole during anesthesia for ophthalmic surgery

天津眼科医院麻醉科

诸葛万银 王淑珍 马媛 赵铁良 孙瑞强 高雪松

　　1．病例简介

　　患者，男，28岁。因糖尿病视网膜病，玻璃体积血准备行玻璃体、晶体切除，硅油填充术入院。糖尿病史13年，诊断为I型糖尿病，一直用常规胰岛素治疗控制血糖。体重87kg，身高<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />186cm。血压、心电图、胸透及各项化验检查均在正常范围。术前肌肉注射长托宁0.8mg，地西泮10mg。入手术室开放静脉，面罩吸氧，监测血压、ECG、SpO2、及pETCO2。以咪哒唑仑4mg、哌替啶氟哌利多合剂3ml（内含哌替啶75mg氟哌利多3.75mg）、依托咪酯10mg静脉注射行麻醉诱导，在2％利多卡因咽喉表面麻醉下置入英国制造的3代5号喉罩，充气30ml，接麻醉机回路，试验无阻力、无漏气，自主呼吸频率10次/min。诱导后以1％异氟醚复合异丙酚1～2mg/（kg.h）微量泵静脉注入维持麻醉。术中上述各项监测指标数值均在正常范围。手术历时3小时10分钟。

　　术毕，由于麻醉变浅，病人咳呛，考虑为喉罩刺激，将喉罩拔除。此时病人出现三凹征，发生呼吸道梗阻，心电图出现室颤，立即进行CPR。即刻面罩加压给氧，胸前叩击两次后行胸外心脏按压80～100次/min，气管插管后接麻醉机行IPPV 12次/min。静脉注射肾上腺素0.5mg（稀释后），利多卡因100mg。12分钟心脏复搏跳，开始为完全性房室传导阻滞，逐渐转为窦性心律，血压由70/40mmHg逐渐升至160/80mmHg。15分钟后自主呼吸恢复，SpO2为98％～99％，ETCO236～40mmHg，但意识未恢复，右侧瞳孔5mm，光反应存在，双上肢呈阵发性屈曲，双下肢呈僵直内收，双下肢巴氏征阳性。FiO2 0.9时PaO2为300mmHg，血11.7mmol/L，血浆K+4.0mmo/L，Na+142mmo/L，Cl－106mmo/L。考虑脑皮质有一定损伤，但瞳孔为正常上限（直径5mm），光反应尚存，提示脑干功能健在，自主呼吸很快恢复说明延髓功能的健全。为促进脑功能复苏，继续行头部低温和脱水治疗。体温维持350C，20％甘露醇0.5～1g/（kg.4h）250ml每4小时一次。大剂量皮质激素冲击治疗，地塞米松首次剂量为100mg静脉注射，4小时后地塞米松40mg静脉注射维持。用咪哒唑仑使病人处于安静制动状态，每30分钟2mg静脉注射。观察尿量，每快速利尿1L，给KCl 1.5g。根据血糖监测结果给胰岛素，使血糖控制在8.0mmol/L以下。应用广谱抗菌素抗感染，防止肺部感染。20小时后，病人巴氏征消失，给氟马西尼0.5mg及氨茶碱250mg催醒，20分钟后病人神志恢复，除近记忆力减退外，未见其他异常，按期出院。3个月后随访无任何后遗症。

<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 

　　2．讨论

　　喉罩通气操作简单、迅速，不需深麻醉即能插入，气道维持容易，对眼内压影响小，可保留自主呼吸，麻醉恢复期咳嗽减少，有利于眼科手术成功。喉罩通气在眼科麻醉中有很好的适应证。

此例心脏停搏的原因与缺氧直接有关，缺氧原因为；①麻醉剂的残留作用，使下颌松弛，舌根后坠造成呼吸道梗阻；②由于麻醉变浅，术者缠裹绷带时活动头部，使喉罩在咽喉部随之活动，刺激咽喉部，呛咳后拔除喉罩引发喉痉挛。

　　心血管功能欠佳使对缺氧耐受性差；患者糖尿病史13年，虽然只28岁，高血糖引起的全身微血管病变已经波及到视网膜，其他脏器功能如心血管已明显受损，对缺氧耐受力差。心脏停搏抢救成功的关键是在最短时间内进行心肺复苏，如果心脏停搏超过4分钟，同时要进行脑复苏。脑复苏措施为；

①降温；降温要及时，在CPR一开始，如不妨碍其它操作即应开始头部降温；降温的持续时间长短视患者中枢神经功能恢复程度而定，直至听觉恢复后停止头部降温；此例患者鼻温维持340C，体温维持<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />350C取得了良好效果。②脱水治疗；为减轻脑水肿的损伤，应常规以20％甘露醇行脱水治疗，一般应持续48小时之久。在行低温与脱水治疗时应加强监测，这对病情的判断、估计以及复苏措施是否有效有非常重要作用，目前已具备多种呼吸、循环、代谢、脑功能等各方面的仪器可供连续监测。其中重要的如SpO2、ETCO2、NIBP、ECG、血气等，BIS监测对脑复苏的判断可能有益。在复苏过程中依据监测数据指导用药。在脑复苏全程适当应用镇静药制动对减少氧耗十分重要。在心脏复苏后初期，患者四肢有时抽搐，为此间断应用咪哒唑仑解痉；在神志恢复过程中，经监测、治疗后患者巴氏征消失，其他生命体征稳定后可给氟马西尼0.5mg及氨茶碱250mg催醒，使患者尽早清醒。

　　3．教训

　　使用喉罩后，麻醉不能过浅，过浅可能引发喉痉挛。手术后，不宜过早拔除喉罩，待患者清醒后再拔除会更安全。头面部手术后，缠裹绷带时要有助手抬高头部并固定，防止喉罩在咽喉部活动。