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Imageollgic progress of pulmonary fat embolization within one week

张翔宇¹ 樊海蓉¹ 沈菊芳¹ 汤光宇² 蒋欣¹ 杨自建¹ 王启星¹

1 同济大学附属上海市第十人民医院SICU，上海 200072

2 同济大学附属上海市第十人民医院放射科，上海 200072

Xiang－yu Zhang，Hai－rong Fan，Ju－fang Shen，Guang－yu Tang，Xin Jiang，Zi－jian Yang，Qi－xing Wang

Shanghai Tenth People’s Hospital Affiliated to <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />Tongji University，Shanghai 200072，China

　　患者，男性，33岁，因车祸致双上肢Collis骨折，骨盆骨折，左股骨干骨折，无胸部机械性创伤。两天后突发呼吸急促，口唇紫绀，呼吸频率45次/分左右，吸氧浓度100％，氧饱和度仅50％左右，血压最低降到70/30mmHg，心率130－140次/分。当天胸部X线后前位片（图1）示两肺弥漫对称性渗出性病变，呈多灶性分布，暴风雪样改变，肺门不大，边缘清晰，双侧肋膈角锐利。立即予以经口气管插管，即有大量血性液体涌出，纤维支气管镜检查发现两下肺大量血性渗液，予以吸出后机械通气，模式为BiPAP（主要参数为PEEP 5cm H₂O，PS 12cm H₂O，Pi 15cm H₂O，f17次/分），并间断予以肺复张术，同时予以经验性使用头孢他定等抗感染，乌司他丁抗炎，容量复苏和血管活性药物抗休克治疗，兰苏化痰，营养支持等综合治疗。治疗过程中前48小时内仍然不断有淡血性液体从气管插管中涌出。经过以上积极抢救治疗，吸氧浓度逐渐由100％降低至45％，饱和度维持在99％－100％，循环逐渐稳定，纠正休克，血压维持在110/65mmHg，心率90次/分，X光胸片表现也迅速好转，并于一周后成功脱机拔管，转出ICU。图1－4依次为脂肪栓塞发生后第一、二、四、六天胸片的演变。第四天X光胸片有右下肺不张，经纤支镜吸净血性渗出液并灌洗后好转。

　　讨论

　　脂肪栓塞综合征是肢体骨折或下肢手术中或后的一种严重的并发症，其临床表现多样化，无特异性，最主要表现为各种栓塞引起的症状，包括呼吸、循环衰竭，神经系统功能障碍，全身淤点淤斑等，其中呼吸衰竭是最常见且最严重的表现^[1]。该病早期病死率高^[2－3]，主要由于该病来势凶猛，而早期诊断困难，故难以及时救治，因此，早期的诊断与治疗对于降低该病的病死率有着重要的意义，而影像学在早期诊断方面有着很好的指导作用。

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　　肺脂肪栓塞的影像学改变与病理改变有着密切的联系，这也是影像学对于肺脂肪栓塞诊断有着重要意义的原因。脂肪栓子对肺损伤的发生机理，目前尚有争议，但多数学者认为肺毛细血管内皮损伤^[4]，导致血管通透性增加，肺水肿，两肺表现为弥漫性均匀的渗出样改变，由于肺脂肪栓塞的渗出性改变是非感染性，因此去除病因，及时治疗，两肺的渗出灶很快得以吸收，影像学的改变非常明显，正如本例患者，一周内的胸片的变化非常显著，因此影像的动态演变对于肺脂肪栓塞的诊断很有帮助。

　　本文通过前人的经验和本病例典型的影像改变，有以下几点体会：

　　1. 有外伤导致长骨骨折，有肿瘤、结核等侵犯到长骨的病史，或正在进行长骨手术的，在发病24～48小时出现呼吸窘迫，脑缺氧导致的意识障碍，低血压，贫血，血小板降低，全身可见皮肤出血点，早期影像学^[5－6]，两肺弥漫性均匀的渗出样改变，呈暴风雪样，对于这样的患者应高度怀疑肺脂肪栓塞。

　　2. 经及时救治，两肺渗出的减轻较均匀，且迅速改善，通常一周内渗出明显减少，故及时行影像学复查，了解肺部情况，以便于能进一步明确诊断。

　　3. 外伤所致的肺挫伤在一周内无论是症状还是影象学变化不可能有很大的改善，可以此予以鉴别。

　　4. 对于病情允许的患者，可进一步行胸部CT，以进一步明确诊断。

　　影像学的动态演变对于肺脂肪栓塞的诊断有着重要的指导作用，但是由于大量病例早期的影像学包括X线和CT改变不显著，容易漏诊误诊，因此国内外不少学者也提出了不少新方法，包括MRI和高分辨CT等^[7－8]，但是他们的可靠性和实用性仍有待于我们医务工作者的进一步研究和论证。

参考文献

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4. Arthurs MH，Morgan OS，Sivapragasam S. Fat embolism syndrome following long bone fractures. West Indian Med J，1993，42：115－117

5. Malagari K，Economopoulos N，Stoupis C，et al. <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />High－resolutin CT finding in mild pulmonary fat embolism. Chest，2003，123：1196－1201

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