一、病例汇报

一名25岁美国黑人女性, 身高1.62M , 体重119 kg, G₁P_0，孕37周，出现严重头痛及呕吐，由社区医院转来接受进一步检查和治疗。既往患有焦虑症、哮喘、丙肝、病理性肥胖、糖尿病。化验检查： Hb 10g/dL, Hct 30%, Plt:104,血糖 175mg/dL, BUN 28, Cr 1.2,尿蛋白 (+++), PT/PTT/INR 正常，肝功能除AST 180、ALT 90外余正常。患者孕期平顺直至入院前1个月。

既往史:

1997年行阑尾切除术。

个人史:

 吸烟1包/天 10年; 酗酒; 可卡因,海洛因,大麻等多种药物滥用，可卡因戒除2周。

过敏史:

无明确药物过敏。

用药史:

沙丁胺醇MDI, PRN;胰岛素SQ 15U QAM, 10U QPM, 舍曲林。

体格检查

BP 176/100, HR 64, RR 16, 吸空气O₂饱和度 95% ,无发热。

短颈但活动不受限; 肺:无哮鸣音; 心血管: HELLP综合征，节律正常，无杂音; 四肢:广泛分布的针刺疤痕, 2⁺度非可凹性水肿。

神经系统:言语流利; 颅神经 II-XII: 整体完好但左侧鼻唇沟变浅;感觉:正常;运动:左侧肱三头肌肌力4⁺/5，左上肢轻度偏斜，其他肢体肌力5/5;  深部腱反射: 左侧肱二头肌、肱三头肌反射3⁺ ，余部位反射2⁺。

    二、术前相关问题

1．你是否重视病人的实验室检查？

（1）孕妇Cr的正常值是多少？（2）该病人出现Cr异常及蛋白尿可能的主要病因是什么？（3）该病人肝功能异常的可能原因是什么？

2．先兆子痫的病理基础是血管周围病变，影响全身脏器；它包括哪些？

脑：视力障碍, 头痛,惊厥 (子痫),颅内出血 (CVA)。因此诱导过程中需要谨慎准备预防和治疗高血压。

气道：孕期上呼吸道出现水肿,先兆子痫情况下水肿更加明显。

肺：易出现容量过负荷（肺水肿）。

心脏：可能出现左室功能不全和肺水肿。

肝脏：HELLP综合征， Glisson囊可能压力增高破裂出现腹痛。

肾：少尿, 蛋白尿,甚至出现肾衰。

血液：贫血,血小板减少, HELLP综合征,等。

子宫胎盘功能不全：母亲血压的轻度下降可能导致胎儿窘迫。

3．妊娠期恶心呕吐(N/V)有哪些鉴别诊断?

需鉴别正常妊娠、子痫剧吐、脱水、高血糖或 DKA (糖尿病酮症酸中毒)、低血糖、感染性疾病:肠胃炎,肾盂肾炎(UTI) 、电解质紊乱、肾结石或肾衰、颅内占位。

4．妊娠期头痛有哪些鉴别诊断？

需鉴别正常妊娠、紧张性头痛、偏头痛（普通, 典型）、脱水、感染（鼻窦炎）、先兆子痫或PIH (妊娠期高血压综合征 )、SAH (蛛网膜下腔出血)、颅内占位。

 三、基于问题的病例讨论学习

1．颅内压(ICP)升高有哪些症状和体征?

 1）头痛;

 2）呕吐，无恶心;

 3）精神状态改变(嗜睡, 意识不清,反应迟钝);

 4）视乳头水肿(由于ICP升高引起后方压力增高及视神经水肿导致正常的视盘肿胀和消失)。

2．对该清醒病人你将采取何种方式降颅压?  该病人ETCO₂和BP控制目标是多少?

首先给该病人吸氧! 缺氧增加 CBF和 ICP,加重脑损伤。开放气道并充分通气。

嘱病人自主过度通气使ETCO₂ 达到目标25 mmHg。

头高位:头高30⁰,确保颈部直立防止静脉回流受阻。

地塞米松,10 mg IV; 你是否担心该药对糖尿病的影响?

如有必要可使用速尿和/或甘露醇。

如有指征，行外科手术脑部减压。

3．现病史的特点

入院前一个月,病人突发左侧面部无力，发音困难，以及左侧肢体无力。外院行头颅 MRI诊断为右侧基底节出血，可疑右侧颅中窝占位或血管瘤。入院当天早晨，病人醒来时出现严重头痛、呕吐，送入我院急诊。

4．治疗决策困境

由于颅内肿瘤现在已出现症状，神经外科医生希望行开颅术。

产科医生希望先行分娩，因为胎儿已经足月。

母亲与胎儿：麻醉目标的冲突。

（1）行开颅术需要的全麻

●插管要达到较深麻醉深度以防出现血压升高、­ ICP

●¯ P_aCO₂ 以 ¯ ICP

●慢诱导

●脱水治疗以减轻肿瘤水肿

（2）行剖宫产需要的全麻

●浅麻醉以防抑制胎儿

●正常二氧化碳浓度防止胎儿酸中毒

●快诱导防止母亲发生误吸

●补充血容量

5．如何选择治疗措施?

1）颅内肿瘤病人行剖宫产或阴道分娩;

2）妊娠妇女行开颅术;

3）颅内占位的妊娠妇女同时行剖宫产+开颅术。

6.麻醉技术的选择：应当选择全麻 (GA)还是区域麻醉 (SAB或硬膜外)? 为什么？

病例汇报:区域麻醉

1) 1991 年，3例颅内占位稳定的病人行阴道分娩或剖宫产采用了硬膜外麻醉。

（1）31岁， G₁P₀ ， 孕27 wks因黑素瘤颅内转移引起惊厥入院。病人接受了治疗。孕 29 wks,病人出现 PTL而无 ICP ­症状体征。行硬膜外麻醉，使用 2% 利多卡因15 ml和1/200k 肾上腺素。

（2） 28 岁， G₁P₀ ，孕足月时发现垂体泌乳素瘤。为减少出血风险，神经外科医生建议行硬膜外麻醉。病人在硬膜外麻醉下行产钳辅助的阴道分娩，硬膜外用药为0.25% 布比卡因15 ml。

（3） 41岁，经产妇，孕33 wks因脑膜瘤入院。病人在硬膜外麻醉下自然阴道分娩。

2） 1994年 SAB: 19 岁，G₁P₀  孕31 wk因出现肿瘤占位体征入院 (构音障碍, 吞咽困难, 反复反流,呕吐,共济失调)。孕 34 wks, 羊膜腔穿刺筛查时病人出现部分胎盘早剥需要急诊剖宫产。 由于误吸危险性大因而行SAB。

3） 有人主张肿瘤体积小的病人行区域麻醉以避免过度通气济分娩时屏气用力反射。但是, 肿瘤大存在 ­ ICP者推荐使用GA。

7．能否使用镁或尼卡地平?

使用镁静脉制剂以防子痫，负荷量4 gm/20min,之后 2 gm/h;

尼卡地平的优点是起效迅速, 单纯降低后负荷(降低SVR),不引起ICP升高,不良反应少见,资料证明孕妇可安全使用。

8．该病人应如何使用术前用药?为什么?

使用沙丁胺醇 MDI, 4 喷；胰岛素；地塞米松 10 mg IV；胃复安,西米替丁, 抗酸剂；吗啡 IV: 希望病人在手术台上能够镇静并且疼痛得到一定程度的缓解,特别是将要建立有创通路;在清醒的病人身上进行动脉及中心静脉置管会加重 BP或 ICP的升高及 CVA。

是否担心吗啡引起母亲或胎儿呼吸抑制?引起PaCO₂ 和 ICP升高?你将怎么做?

9．术前是否应下鼻胃管行胃肠减压?

 该病人为一患有病理性肥胖的孕妇拟行急诊剖宫产。属饱胃病人，呕吐、误吸的危险性很大。是否放置鼻胃管 （NGT）?

 我不会在术前放置 NGT。下胃管过程中可能出现的咳嗽、 呕吐将引起急性ICP升高，胃管的弊大于利。 且一根鼻胃管并不能完全避免呕吐和误吸的发生。

10．你的诱导目标是什么?

避免血压突然变化，预防出血或 CVA (出血或再出血是致命的!)。

避免高血压、低血压、缺氧、高碳酸血症及咳嗽。

保持CPP和CBF正常同时维持正常血压或病人的基础血压 (谨慎控制 BP) 。

控制ICP,做好应对意外的准备!!!

11．诱导过程中你将使用哪些药物?

诱导药物应滴定给药以阻断插管时交感反应:

给予咪唑安定；芬太尼；利多卡因； STP (硫喷妥钠), 3~6mg/kg, 降低CBF 和CMRO₂; 异丙酚和依托咪酯也可供选择;琥珀酰胆碱和爱可松如何选择?该病人是否为琥珀酰胆碱的禁忌症? 为什么?

琥珀酰胆碱 可能不会升高ICP。一些旧的研究中出现ICP升高被认为是由于RSI过程中颈部过度伸展导致静脉回流受阻。

然而,即使琥珀酰胆碱真的影响ICP, ICP的升高也不是急剧的且持续时间很短。 因此,如果考虑到可能为困难气道,我们可以对该病人使用琥珀酰胆碱(咳嗽和呕吐引起ICP增加)。

12．诱导过程中应保持何种体位?

1.“嗅物位” 或HELP位,为什么?

2.头高位,为什么?

3.子宫左侧位 (LUD),为什么?

13．该病人需要开放哪些通道？进行哪些监测?

需开放粗的外周静脉通路，行ASA 标准监测、诱导前应当进行动脉置管测压、中心静脉穿刺以行中心输液,并监测中心静脉压。

14．你会在病人清醒状态下行中心静脉穿刺吗? 有哪些适应症?

多个麻醉师多次行外周静脉穿刺失败。考虑在诱导前行左侧颈内静脉中心穿刺。为什么选择左侧颈内静脉而不是右侧?

该病人的适应证包括：（1）建立静脉通路;（2）由于病人患有PIH和肾功能不全，测量CVP防止肺水肿;（3）由于病人已经出现颅内压升高的症状和体征，监测容量状态避免容量过负荷;（4）重症病人从中心静脉给药。

四、术中问题

1. 诱导前,病人躺在手术台上.实施 ASA标准监测。左侧颈内静脉穿刺置管顺利。给予头孢唑啉 2.0g。病人出现意识不清。此时血压 90/52mmHg，HR 94，胎心率180。

（1）此时你首先要做什么?为什么?

确保病人子宫向左侧倾斜(LUD)!!!  将子宫左侧倾斜后病人的血压和意识很快恢复到基线水平(这样可缓解对下腔静脉的压迫阻塞)。

如果不是这个原因,你考虑是什么问题?如何处置?

（2）低血压有哪些鉴别诊断?

1）前负荷降低：绝对或相对低血容量;

2）后负荷降低：IVC受压,麻醉剂,SVR降低,等;

3）心肌收缩力减弱：缺血, MI, CHF,麻醉剂过量,等;

4）心率：心动过速或严重心动过缓;

5）心律：心律失常，包括房颤,室速,室颤,等。

3．假若婴儿对复苏反应不佳.对此体重 3kg 的新生儿，血压55/25 mmHg是否正常? 如果不正常,有哪些鉴别诊断?你将如何处理?

新生儿血压偏低。

 鉴别诊断:

1）一些足月儿和约 ²/₃ 早产儿出生时血压偏低；

2）不常见的原因：低钙血症、低血糖、低镁血症。

使用3.5F或5F脐静脉导管建立静脉通路;同时在一条脐动脉置管测量血压、进行血气分析和电解质分析。

静脉补液(LR 10ml/kg)后婴儿的血压心率恢复正常。

六、麻醉苏醒期间的问题

1.再次低氧血症

产科医生开始关腹，你关掉芬太尼输注，降低异丙酚用量.数分钟后,病人的 O₂sats降至 90%。气道压从30升至46 cmH₂O。

你怎么考虑?如何处理?

2.病人苏醒过程中有什么特殊注意事项?

1）预计刺激因素，避免用力或咳嗽。

2）备好beta-受体阻断剂,芬太尼。

3）意外情况随时可能发生。由麻醉师和外科医生共同决定拔管时机，必要时行唤醒试验。

4）进入NICU。

七、术后计划

1．你的术后镇痛计划?监测?

1）术中:

胎儿娩出后分次给予吗啡10 mg (避免低血压和支气管痉挛);

术中产科医生局部浸润麻醉共给予0.25%布比卡因 30 ml。该病人布比卡因的最大用量是多少?

2）术后:

进入NICU密切监测生命体征和神经系统体征;

持续吸氧, NC, 3L/min;

由于存在OSA的危险，持续监测脉搏氧饱和度;

IV PCA 盐酸氢吗啡酮。

2．紧急情况下如何处理？

病人未咳嗽，病人睁开眼睛，她的右半身可以听从指令….然而,她的左半身不能活动。你如何处理?

请神经外科会诊！

神经外科住院总医师到达时，病人左半身逐渐可以活动。住院总医师说 “中风病人全麻后出现暂时性偏瘫并不常见。”

病人拔管后回到NICU。估计失血量: 900 ml; 羟乙基淀粉: 500 ml; NS: 1100 ml; 尿量: 105 ml ( 2 hrs)。 BP 150/90mmHg, P 80次/分, CVP 6 cmH₂O, O₂Sats 98%, 2L, 鼻导管。

3．少尿的鉴别诊断?

 1）肾前性氮质血症: 由于呕吐、脱水、低血压引起肾灌注不足。低心输出量, BUN/Cr比>20/1, FeNa<1, 等。

 2）肾脏: 内源性肾脏疾病如高血压肾病, PIH, DM, 感染等。

 3）肾后性:泌尿系梗阻, Foley尿管弯曲或堵塞,肾结石,等。

4．尿量减少。你如何处理?

1）最简单的处理是纠正尿路梗阻。确保不是肾后性因素导致少尿。

2）容量问题 (包括输血)及血管活性药(多巴胺真的起效了吗?) 将需要改进的全部改进。

3）若尿量对上述处理无反应,可能出现ATN，必须限制液体入量。

5．该病人需要漂浮导管吗?

 如果出现下述情况，我会放置漂浮导管:

1）少尿对我认为的适合于PIH的液体治疗无反应，或

2）存在LV功能不全, CHF,或肺水肿如罗音或氧合不佳。

6. 随访

术后第二天，病人在NICU，意识清醒,定向力完好。可以说话，可以服从口头指令活动所有肢体。

病人作了4个血管造影,当天下午将行开颅术切除肿瘤。

病人剖宫产、开颅术后恢复良好。5天后带着F/U 医嘱出院。