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The Observation of the Treatment of 17 Patients with Pulmonary Embolism

郑剑峰

福建省急救中心，福州 350001

Jian－Feng Zheng

<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />Fujian Provincial Emergency Center，Fuzhou 350001

ABSTRACT

　　Objective：To analyze the diagnosis and treatment of 17 patients with pulmonary embolism.

　　Methods：Retrospective clinical data of 17 patients with pulmonary embolism were analyzed. The clinic signs and symptoms were dyspnea，cough，expectoration，chest discomfort and chest pain. The lab results showed D－D dimer increase in 11 cases，ECG SIQIIITIII in 2 cases. CT、CTA and Chest X－ray had more evidences supporting the diagnosis.

　　Results：11 patients recovered completely and the others went other hospitals for the treatment.

　　Conclusions：The basic principle of diagnosis and treatment of pulmonary embolism is a combined approachs.

　　Key words：Pulmonary embolism;Diagnosis;

　　肺动脉栓塞（肺栓塞pulmonary embolism，PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支的管腔，使血流减少或中断，随之产生神经和体液的变化，造成各种不同程度血流动力学及呼吸系统功能的改变，轻者可无临床表现，严重者可由于肺动脉压骤然升高，肺循环阻力突然增加，致心排血量骤然下降，甚至可发生晕厥、休克或死亡。近年来在我国发现此病并不少见，肺栓塞诊断的例数增多的趋势与肺栓塞的发病率增高有关，更与对肺栓塞诊断意识和水平的提高密切相关。

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　　一、资料与方法

　　1. 一般资料

　　2005年1月至2005年12月于我院收治的肺栓塞患者17例，其中男10例，女7例，年龄29岁～80岁，平均（54.7±13.9）岁。基础病：下肢深静脉血栓5例；肺部感染2例；合并肿瘤（肺癌、胃癌、食道癌、恶性淋巴瘤可能）各1例；颅脑手术后卧床1例；胃癌复发手术创伤1例；剖腹产术后、妊娠高血压1例；扩张型心肌病合并房间隔缺损1例；须使用激素治疗的肾病综合征、间质性肺病各1例。

　　2. 临床表现

　　呼吸困难13例；咳嗽12例；咳痰10例；胸闷5例；胸痛5例；咯血5例；头晕3例；晕厥2例；4例突发神志不清；1例在手术期间心率、血压、血氧饱和度降低；1例突发气促后呼吸心跳停止。颈静脉充盈5例；肺部闻及湿性?音9例；下肢肿胀10例。

　　3. 辅助检查

　　（1）实验室检查

　　9例行动脉血气分析，提示I型呼吸衰竭7例。

　　9例行肌钙蛋白检查，2例阳性，且随着病情的恶化该指标进行性增高；7例阴性。

　　12例行血D－D二聚体检查，11例均有增高，其中>20ug/ml 3例；3～6ug/ml，7例；1～2ug/ml 1例；正常1例。

　　（2）心电图改变

　　呈动态SIQⅢTⅢ改变者仅2例；窦性心动过速7例：部分出现非特异性改变：不完全右束支传导阻滞、心房异常、阵发性房性心动过速、频发室性早搏、室内传导阻滞、交界性早搏等。

　　（3）肺部X线和CT或CTA改变

　　肺部X线：斑片状密度影5例；胸腔积液3例；肺动脉段膨隆2例；右下肺动脉干增宽1例；双肺弥漫性病变1例；肺部纹理增多增粗1例；双肺未见明显异常1例。

　　肺部CT：5例患者行该项检查分别表现为：肺部感染性病变、双侧胸膜增厚；左下肺动脉远段充盈、左下肺片状影、胸腔积液；双肺弥漫性病变；左肺下叶前基底段栓塞或不张；双下肺纤维条索影并临近胸膜轻度增厚。

　　肺部CTA：4例患者行该项检查分别表现为：双侧肺动脉主干、双上肺动脉、下肺动脉多发栓塞；右肺动脉主干远端及右下肺动脉栓塞；双肺弥漫性病变、双肺动脉未见明显栓塞；肺动脉高压、双上肺动脉及双肺部分叶段、亚段多发栓塞。

　　（4）心脏彩超

　　4例患者行该项检查分别表现为：中度肺动脉高压待查，右房右室扩大并三尖瓣关闭不全，左房左室偏小；左室舒张功能减退；左房左室扩大伴二尖瓣返流，右房右室扩大伴三尖瓣返流，左室壁运动普遍减弱伴收缩舒张功能减退；重度肺动脉高压，右房右室扩大伴三尖瓣返流，肺动脉增宽伴肺动脉瓣返流，肺动脉压114mmHg，治疗后复查提示肺动脉压降至47mmHg，房间隔缺损。

　　（5）肺动脉造影

　　3例患者行该项检查分别表现为：左上肺动脉重度阻塞，右上肺动脉中度阻塞；急性左肺动脉栓塞，左肺上中下叶靠近胸膜部见椎形梗死区；急性肺栓塞，右肺上中叶及左肺下叶供血肺动脉闭塞。

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　　4. 治疗

　　采取综合的方法如吸氧、改善循环、抗感染、改善心脏功能配合溶栓、抗凝等治疗肺栓塞，以溶栓和抗凝治疗为两大重点。本文中3例次行肺动脉鞘内尿激酶溶栓；9例次行尿激酶静脉溶栓治疗；5例次持续肝素微量泵入；10例次使用低分子肝素（海普宁、法安明、克赛等）皮下注射；7例次持续口服华法林抗凝治疗（剂量每日1.5～3mg不等）。治疗后11例患者症状好转出院。6例因病情进行性加重家属放弃治疗。

　　二、讨论

　　肺栓塞的栓子主要来源于下肢深静脉血栓形成、血栓性静脉炎、长期卧床、静脉淤血、手术外伤、分娩、心力衰竭、心肌梗死、空气、脂肪、癌细胞、寄生虫、羊水及感染性栓子等。严重脱水、肥胖、活动过少、贫血、服用避孕药等亦可作为肺栓塞的诱因。

　　肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，发病程度轻重不一。本文17例患者中表现为呼吸困难者占多数。轻者无特殊不适，偶有咳嗽、咳痰，较重者出现胸闷、胸痛、呼吸困难，更有甚者突发晕厥或神志不清，呼吸心跳停止。由于其发病的隐蔽性和突然性，给临床医师尤其对于从事急诊工作的医务人员提出了极大的挑战。对存在有肺栓塞诱发因素，结合临床症状包括呼吸困难、胸痛、晕厥、休克等，或伴有单侧或双侧不对称下肢肿胀、疼痛，对诊断提供重要的依据。诊断时注意与呼吸、循环、神经系统等疾病进行鉴别诊断。临床上无法解释的呼吸困难，严重的低氧血症，急性右心功能不全等表现的高疑患者应进一步行简便易行的胸片、心电图、血气分析、血D－D二聚体的检查。越来越多的证据表明血D－D二聚体检测在排除诊断方面起着重要的作用，敏感性达92％～100％^[1]。有条件者可行床旁心脏超声检查，其可直接显示肺动脉主干及左、右分支的栓塞，动态监测心室功能及肺动脉压力^[1]。同时意识到肌钙蛋白水平的增高为急性肺栓塞预后不良的标志，表示心肌细胞有不可逆的损伤，该结果阳性是急性右室超负荷影响冠脉血流及缺氧导致。肺部高分辨率CT或CTA的应用具有普遍性及无创性，CTA对于所有血管内肺栓塞诊断的敏感性为53％～100％，特异性为75％～100％^[2]。肺动脉造影仍然为肺动脉栓塞诊断的“金标准”，具有高度的敏感性与特异性。因其为有创性操作，需要有经验的医生来完成。结合我院急诊科实际均可对高疑患者行上述简便的检查，结合病情轻重缓急行肺部高分辨率CT或CTA检查，有条件者由心内科医师行肺动脉造影术以明确诊断。

　　根据2004年9月第7届美国胸科医师协会发布的溶栓和抗栓治疗指南认为：一旦高度怀疑肺栓塞，在等待诊断性检查结果的同时，即开始抗凝治疗。对于诊断明确的非大面积肺栓塞，急性期使用皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素治疗；不推荐使用全身性溶栓药物治疗肺栓塞。非大块肺栓塞患者建议长期抗凝治疗，多数不适于溶栓治疗，而血液动力学不稳定者可溶栓，即使溶栓也应短期用药；导管抽吸/碎栓术及血栓切除术仅适用于某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者。腔静脉滤器的适应证为存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及尽管充分抗凝治疗血栓仍然再发的患者^[3]。我院2005年度肺栓塞的患者中，血流动力学不稳定者予以溶栓治疗病情改善5例，并发肿瘤、DIC，病情加重2例，2例血液动力学稳定患者经溶栓治疗症状减轻。目前常用的溶栓剂：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）、尿激酶及链激酶。多中心试验表明三者安全性及有效性方面是无差别的。国内常用溶栓方案是：尿激酶2万IU/kg或rt－PA 50～100mg，2h静脉滴注。我院采用尿激酶动脉鞘内注射和/或静脉泵入或滴入25～50万IU/日；或100万IU1次静滴。在开始口服抗凝剂华法林之前必须首先给予肝素治疗。由于负荷剂量并不比维持剂量能使国际正常化比值（international normalized ratio，INR）更快达目标值，因此，目前不主张首剂负荷量，通常以每日2～3mg口服即可，以后根据INR调整剂量，将INR控制在2.0～3.0之间。合用肝素至INR达治疗水平至少2天后停用肝素。肺栓塞的抗凝治疗应个体化，华法林至少应用3～6个月，之后抗凝治疗的选择根据患者的危险因素能否消除、首次发作还是复发、是否合并其他疾病等，如首次发作且危险因素可以改变的患者，疗程可以3个月；没有明确危险因素的首次发作患者，疗程至少6个月；危险因素不可改变者、合并肺心病者尤其是易栓塞症者等疗程需要延长，甚至终生抗凝。

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　　临床上对患者的危险因素有足够的认识，早期完善检查，根据病情需要酌情使用溶栓和/或抗凝配合综合性的治疗方案，对改善病情效果满意。因下肢静脉血栓出现肺栓塞的患者，有条件行静脉滤器置入以防止复发。合并恶性肿瘤，手术重大创伤，出现DIC、急性肾功能衰竭等多脏器功能不全的患者，治疗棘手，预后不容乐观。

参考文献

1. 王辰，翟振国. 肺血栓栓塞症的急诊诊治策略中华. 老年心脑血管病杂志，2004，6（2）：143－144.

2. Rathbun S W，Raskob GE，Whitsett TL，Sensitivity and specificity of helical computed tomography in the diagnosis of pulmonaryembolism：a systematic review[J]. Ann Intern Med，2000.132：227.

3. 胡大一，孙艺红. 从ACCP 7抗栓和溶栓指南看血栓栓塞性疾病防治进展. 中国循证医学杂志，2005，5（4）：271－275.