一、病例汇报

女性,46岁，因脊柱后侧突畸形、MVC引起的神经病理性疼痛和胸段以下截瘫拟行T1至S复杂后路脊柱融合术（PSF）（重建）及脊柱矫形器械置入。

既往史:

    1997年因S/P MVC导致脊髓损伤 (SCI)。胸4节段以下运动、感觉功能丧失，存在神经源性肠道、膀胱功能障碍；患有抑郁症、骨质疏松症。

手术史:

    1997年行脊柱前后路融合术；1998年和1999年行内固定取出术及哈灵顿棒植入术；1997年, 2001年和2005年行鞘内注射泵和导管置入及置换术；2004年行颈椎椎板切除术；2006年8月行腔静脉滤器置入术；2001年行踝部清创术及游离皮瓣移植术；于1990年、1993年行左膝关节镜手术；1985年行阴式子宫切除术。

用药史:

患者用药包括非索非那定 60mg BID，雅维 600mg PRN，苯海拉明 50mg QHS PRN，安非他酮SR 150mg, 2 tabs QAM，西乐葆 200mg BID，奥昔布宁XL 10mg QD，环苯扎林20mg TID，普瑞巴林  100mg TID，加巴喷丁 300mg, 3 caps TID，氢可酮-扑热息痛 7.5/325mg, 2tabs TID，Pericolace 50/8.6mg 2-4 tabs QHS, PRN；鞘内注射泵: 巴氯芬 (519mcg/d), 可乐定 (78mcg/d), 芬太尼 (259mcg/d).

过敏史:使用吗啡后出现幻觉，对静脉染料过敏。

个人史:

吸烟5年，1包/每天，戒烟3个月，无饮酒史及药物滥用史。曾为护士，1997年后失业，离异。

系统回顾: 无特殊。

体格检查:

身高5英尺英寸，体重 140磅，BP 125/84, HR 100 bpm, SaO₂ (RA) 96%. MP:I, 缺齿, 甲颏距大于三指, 心血管系统: S₁S₂, RRR w/o m, 肺: CTA(B)。 神经系统: 无急性病痛时A+Ox3, T4以下瘫痪。四肢:无水肿。

实验室检查:

 H/H 12.3/37, BMP 正常, , Na⁺145, Ca⁺⁺ 8.4 ,磷 3.4. PT 13.8, PTT 30,  INR 1.1；心电图:正常; 胸片:正常；肺功能:限制性功能障碍(轻－中度)。

二、术中应考虑的问题

1.你将如何对该病人进行监测？需要哪些特殊监测项目？

监测项目包括:ASA 标准监测；插尿管监测尿量；体感诱发电位（SSEP）；动脉压；中心静脉压（CVP）；脑电双频谱指数(BIS)；

2.脊髓监测有哪些选择？

1）神经生理学监测: （1）体感诱发电位 (SSEP)；（2）运动诱发电位 (MEP) ，如经头皮颅骨刺激面肌诱发电位 (TCeMEP)；（3）肌电图 (EMG)。

2）唤醒试验。

3.诱发电位和体感诱发电位：

1）诱发电位和体感诱发电位

诱发电位监测通过无创方式监测神经对感觉或运动刺激的神经生理学反应以测量诱发电位，评估神经功能，如 SSEP, MEP, EMG,等。

体感诱发电位 (SSEP) 可以监测外周神经、脊髓背侧及感觉皮层的功能。 在脊髓矫形器置入手术中应用可能更有益。

SSEP主要有五大影响因素:（1）原发病及神经损伤；（2）技术问题如经验不足，电信号干扰(假象或电刀)等；（3）生理情况：三H（低温、缺氧、低血压），脑缺血或神经缺血，贫血；（4）麻醉药物；（5）外科手术：外科操作。

所有麻醉药物中吸入性麻醉剂对诱发电位影响最大，可引起剂量依赖性的波幅减低、潜伏期延长。临床使用剂量的静脉麻醉剂对诱发电位的影响小于吸入麻醉剂，但大剂量静脉麻醉剂也可引起波幅减低、潜伏期延长。潜伏期是指从刺激开始到波幅最大值或最小值的时间。波幅是指从波的最高点或最低点到基线的距离。

2）SSEP的优点是什么？

能够提供术中感觉神经通路的连续监测，降低意外拔管风险及病人术中知晓，可与唤醒试验同时应用。

3）SSEP的缺点是什么？

与运动神经通路无良好相关性；设备昂贵；需受训的专职人员进行神经生理学监测；需将探针刺入病人身体(有创)；某些麻醉剂可能减弱皮层记录；由于解剖传导通路不同，感觉 (脊髓背侧) 诱发电位监测不能保证运动 (脊髓腹侧)功能正常(假阴性)。

4）为什么使用SSEP? SSEP 监测如何发现可能引起瘫痪的损伤?

数项研究表明手术操作和器械置入使脊髓发生机械改变的同时会出现运动、感觉通路的变化，两者具有良好的相关性。研究表明SSEP监测对脊髓手术术后神经功能具有预测性可以作为脊柱侧弯手术行SSEP监测的证据。脊柱侧弯研究会（The Scoliosis Research Society） 1995年进行的多中心研究回顾了超过51,000例脊髓手术病例。研究发现:(1) 术中进行 SSEP监测的病人术后神经功能受损的发生率较未行监测者低50％; (2)术后出现运动神经损伤但SSEP监测未发现（假阴性）的发生率为0.63%。所有术后出现神经功能损伤的病人都出现了SSEP改变。

4. 一名手术室护士在术前向你提出这样的问题：“由于病人T₄以下感觉丧失，是否需要置入Foley尿管?”你应如何作答? 为什么?

1）自主反射亢进 (AH)

自主反射亢进是由于触发刺激引起机体急性广泛交感神经高反应性所出现的综合征。常见于T₄-T₇节段或以上节段脊髓损伤病人 (SCI)。在脊髓损伤病人中其发生率范围是66～85 %。触发刺激可以是发生在损伤平面以下任何内源性或外源性刺激。该反射最常见于手术中，但也有报道称术后腰麻和全麻恢复后出现该反射。尿便潴留是最常见的触发因素，但其他脏器痉挛、扩张或皮肤触觉、温觉均可能引起反射。

2）自主反射亢进(AH)有哪些症状和体征? 

    可能出现出汗、皮肤潮红、鼻塞、严重头痛、呼吸困难、寒战、起鸡皮疙瘩、视物不清。

体征可能包括严重的急性高血压、心动过缓、心律失常、大量出汗。脊髓损伤节段以上部位血管扩张，损伤节段以下部位血管收缩皮肤苍白。

其他改变:皮肤及直肠温度改变,心电图示心肌缺血, 精神症状, 脑血管意外, 心梗, 死亡。

3）自主反射亢进有哪些病理生理学改变?

损伤节段以下脊髓失去上位神经元的抑制作用，导致损伤平面下交感神经冲动过度发放。

4）如何预防和治疗AH?

若手术部位位于下腹部、盆腔或下肢， 蛛网膜下腔阻滞是一种预防AH 的可靠方法。

如果麻醉深度合适，全麻也是一种预防AH的可靠方法。

由于对骶神经根阻滞不完全，因而行泌尿外科手术时使用硬膜外麻醉预防AH效果不可靠。

硝普钠用于治疗AH引起的高血压有效。最好在刺激停止时停药。

5.你将如何对该病人实施麻醉诱导?

给予咪唑安定，芬太尼，异丙酚，然后给予肌松剂万可松5mg，完成插管并俯卧位。

试想如果病人患有严重的GERD或为急诊手术病人，是否会影响你的诱导？为什么？

1）该病人使用司可林可能出现哪些不良反应？

    1）严重高钾血症: 危险因素包括脑血管意外、脊髓损伤、未治疗的3度烧伤、挤压伤等。

    2）横纹肌溶解: Duchenne型肌营养不良患者可能出现横纹肌溶解、高钾血症、顽固性心脏骤停。

    3）恶性高热。

    4）心律失常。

    5）过敏反应。

 6）其他: 术后肌痛,眼内压、颅内压、胃内压升高。等。

6.如何实施麻醉维持?

1）选择全静脉麻醉或吸入麻醉?为什么?两者各有何优点和缺点?

选用异丙酚 100-200 mcg/kg/min,瑞芬 0.1-0.5 mcg/kg/min, 氯胺酮 10mcg/kg/min；咪唑安定 1mg/hr；每小时监测尿量、检查眼睛及压迫点情况。

2）如何使用肌松药? SSEP和 MEP监测如何影响肌松药的使用？

如果仅监测SSEP：脊柱矫形器置入期间—肌松需达到0/4 on TOF(本人首选 ¼)；椎弓根螺钉放置完毕后－肌松至少应达到2/4on TOF(首选4/4）， 椎弓根螺钉刺激持续约10-15分钟；椎弓根螺钉刺激消失后—肌松维持在 0/4 on TOF (本人首选 ¼)。

    如果监测SSEP和MEP：除了给予氯化琥珀酰胆碱完成插管外不需给予肌松药 (经皮螺钉固定术中经常应用TIVA且不使用肌松药)。

3）复杂PSF & I可能出现的并发症

包括大量失血, 视力丧失,术中知晓,脊髓缺血 (截瘫或轻瘫),深静脉血栓/肺栓塞/静脉气栓, 外周神经损伤,急性肾衰-急性肾小管坏死,心梗 ,脑血管意外,等。

4）你将采用何种措施减少出血及输血?

（1)控制性降压;

（2)抗纤溶药: 氨甲环酸vs抑肽酶(在我们的临床工作中，由于抑肽酶存在引起急性肾衰的风险，已经不再用于成人复杂脊柱矫形手术);

（3)洗血设备;

（4)血液稀释 (ANH-急性正常血容量血液稀释 );

（5)体位 (避免腹部受压减小硬膜外静脉充盈).

5）俯卧位脊髓手术中哪些是失明的危险因素?

ASA 指南中指出的危险因素—（1）术前贫血；（2）血管危险因素:高血压、颈动脉疾病、青光眼、肥胖及糖尿病病人可能出现围术期视力丧失。（3）手术时间长 (平均超过6.6h)、（4）大量失血 (达到平均有效血容量的45％)。

3．术后谵妄的危险因素

包括高龄，认知功能障碍，明确的酗酒史，血钠、血钾、血糖水平的明显异常，主动脉瘤手术，非心脏胸科手术，用药史如麻醉剂性镇痛剂(如哌替啶)。长效安定类药物(安定和氯氮卓) 与术后谵妄的发生具有更强的相关性。

4．术后谵妄的鉴别诊断是什么？

首先考虑威胁生命的病因 (ABCD):

A气道是否开放?是否存在低氧血症?

B通气是否充分?有无高碳酸血症 (CO₂ 昏迷)? 低碳酸血症(引起呼吸驱动停止)?

C循环-是否存在低血压？高血压?

D: 糖尿病? 肝硬化? R/O 低血糖。

考虑过上述因素后，全面分析可能的鉴别诊断:

P药物:麻醉性镇痛剂?安定类?

P疼痛: 是否得到充分控制?

M代谢: 体温， pH, 电解质, 等. 检查ABG和 BMP。

N神经: 中风 (缺血、出血或栓塞)或惊厥后状态?行头颅 CT,和 /或神经科会诊?

5．你将如何评估及管理该病人?

术后在SICU的管理:术后第一天病人被送到SICU接受进一步的评估及治疗。外科医生请治疗该病人的麻醉医生、疼痛治疗医生及神经科医生会诊。

1）头部 MRI  –未发现病变;

2）胸段和腰段脊柱X光片显示鞘内注射泵及导管位置正常。没有发现导管移位现象;

3）劳拉西泮 (Ativan), 0.5mg IVP Q2H, PRN 用于治疗和预防可能出现的巴氯芬撤药惊厥、易激惹、镇静和暴力倾向。

4）芬太尼输注50mcg/hr + prn以控制疼痛。盐酸二氢吗啡酮停药。术后第5天，病人意识状态缓慢恢复，将芬太尼量改为50 mcg/hr ，静脉 Fentanyl 25mcg Q1H, PRN。

5）巴氯芬 20mg TID, PO 经鼻胃管。

6）可乐定 0.2mg Q8H, 美托洛尔 PRN治疗高血压。

7）限制液体入量预防可能出现的抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。术前Na 145， K 4.6;术后第二天 Na 133， K 3.3. 密切监测尿量、密度和渗透压。

8）其他支持治疗： 鼻导管吸氧 O₂ L/Min。继续病人住院前的用药 (普瑞巴林 100mg TID, 加巴喷丁 900mg TID, 等)。

6．病人为什么出现术后谵妄？

该病人出现谵妄的病因不明。可能与以下因素有关：

1）严重疼痛 (由于手术范围大，疼痛控制要求高以至疼痛未得到良好控制);

2）麻醉剂或镇静剂 (盐酸二氢吗啡酮 ？该病人使用吗啡时出现幻觉);

3）椎管内巴氯芬和镇静剂、麻醉性镇痛剂、肌松剂、麻醉剂的相互作用;

4）巴氯芬撤药反应：可能出现精神状态改变及惊厥;可能鞘内导管在11个小时的手术过程中受压或打结，它的功能异常可以通过医生的操作得到解决;

5）异常的血钠血钾浓度(SIADH?);

6）可乐定撤药反应—高血压脑病?