一、临床资料

患者，男性，工人，31岁。主因“突发胸闷、胸痛半天”于2008年3月29日入院。中午吃饭后无明显诱因突发胸闷、胸痛，当时全胸闷痛，不向其他部位放射。伴有晕厥一次，持续5分钟后神志转清，胸闷，胸痛无明显改善，当时无恶心呕吐，无头晕、头痛，无气急。急诊至我院查胸片示：纵膈气肿可能。收入本院胸外科。入院查体：T36.3C，HR88次/分，RR18次/分，BP90/60mmHg。神志清，答题切题。颈软，气管居中，胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动对称，呼吸运动和频率正常，两肺语颤和语音传导正常，未及胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，两肺叩诊呈清音。听诊两肺呼吸音清，心率88次/分，律齐，心音低钝、遥远，各心脏瓣膜区未及病理性杂音。腹软、肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分，脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，双侧病理征阴性。辅助检查：血常规示：WBC 16.4´10⁹/L， N 85%，Hb 105g/L，PLT 247´10⁹/L；胸片提示：纵隔气肿可能(图1)，心脏彩超提示：心包积气。患者入院后收入胸外科，因胸闷不能缓解予以急诊胸骨上窝切开置管排气，吸氧，抗炎等处理，术后患者觉胸闷气急好转。复查胸片提示纵膈气肿好转，左胸腔少量胸腔积液。14小时后行CT检查提示：心包积气、两肺下叶见条索状高密度影，两侧胸腔积液(图2)，行CT检查后返回病房发现血压下降，测血压80/40mmHg，自诉胸闷气急，予以加强面罩吸氧，并予以多巴胺持续静脉泵入后转入ICU。后床旁复查心脏彩超提示心脏周围较多积气，行心包穿刺置管，穿刺抽出气体及100ml淡血性混浊液体，导管留置穿刺后患者自诉胸闷好转，但血压仍偏低。入ICU后第二日予以左侧胸腔穿刺抽液抽出5ml黄色胸水检查为渗出液，并予以美兰口服，心包引流未见明显蓝色液体。第二日心包引流20ml黄色液体，性状与胸水相符，复查胸片提示纵隔气肿好转（图3）。第三日起患者生命体征渐平稳，多巴胺逐渐减量至停用，生命体征稳定，入ICU后第五日拔除心包引流管，一周后患者转出ICU，胸外科继续治疗五天后出院。

二、讨论

纵隔气肿的原因很多，通常可分为：自发性、外伤性、食管或气管破裂或手术后。其中以自发性纵膈气肿(spontaneous pneumomediastinum, SPM)最常见，常见病因有：①自发性气胸及肺大泡破裂；②支气管哮喘；③肺炎；④慢支、肺气肿、肺结核、药物性。SPM常见诱因是用力咳嗽、呕吐或深吸气后屏住呼吸，在这种情况下胸腔内压剧烈升高导致肺泡破裂，气体沿肺间质内血管鞘向肺门移行进入纵膈和心包^[1]。纵膈内的气体可沿颈深部筋膜移行至颈、面和躯干等处形成皮下气肿，也可胀破脏层胸膜和纵膈胸膜进入胸膜腔形成气胸。纵膈气肿使纵膈内压力升高，压迫腔静脉，回心血量减少，并发心包积气导致心包填塞，心脏舒张受阻，心排出量减少，动脉血压下降。

该患者为青年男性，且口服美兰心包及胸腔未见引流出蓝色液体，排除食管破裂引起的纵隔和心包积气。鉴于患者CT提示左下感染，考虑原因为肺部感染导致肺泡壁损伤产生间质性肺气肿。

SPM的临床表现常呈多样化，常见的症状为胸痛^[2]。典型的表现为胸骨后疼痛，在活动、呼吸和体位改变时加重，并常放射至颈部、肩背部和手臂。胸闷、气促、咳嗽也是较常见的症状。最常见的体征是颈部及前胸部皮下气肿，可及局部皮肤发胀和扪及“握雪感”。心前区可闻及与心跳相关的“嘎啦”样嚼鼓音。回顾本患者，查体未闻及体征，考虑可能与接诊医生不熟悉该体征有关。

胸部放射学检查是诊断SPM的主要依据。后前位X胸片显示颈部及上纵膈有条索状透亮带。侧位片显示纵膈心脏与胸骨之间有条索状透亮带。对气体量少的患者需行CT检查，因为气体在横断面上的解剖中很容易观察到^[3]。

SPM的治疗包括内科保守治疗和侵入性治疗两大类。对于无症状或轻微症状的非张力性SPM不需要特殊处理，需密切观察，主要以治疗原发病为主。因SPM多为继发性，若不加强对原发病的治疗。纵膈气肿不但不能治愈，而且会越来越重，如果原发病得到控制，纵膈气肿一般1~2周可自行吸收。张力性纵膈气肿乃至心包积气由于发病急骤，病情危重需紧急处理，经胸骨上窝纵膈切开引流是治疗张力性纵膈气肿的有效方法。本例患者由于并发心包积气在，纵膈引流后行心包穿刺置管排气后病情逐渐好转。

SPM是自限性疾病，气体通常在一周内吸收，并很少复发^[4]。临床上诊断SPM的患者可以根据患者情况选择合适的治疗方法。

参考文献：

1、  梁志科，刘朝晖，赵子文，等.  自发性纵隔气肿38例临床分析.  临床误诊误治, 2007, 20(4): 20-21.

2、  Koullias GJ,  Korkolis DP, Wang XJ, et al.  Current assessment and management of spontaneous pneumomediastinum: experience in 24 adult patients [J].  Eur J Cardiothorac Surg, 2004, 25(5): 852-855.

3、  Kaneki T, Kubo K, Kawashima A, et al.  Spontaneous pneumomediastinum in 33 patients: yields of chest computed tomography for the diagnosis of the mild type.  Respiration, 2000, 67(4): 408-411.

4、  Newcomb AE, Clarke CP.  Spontaneous pneumomediastinum: a begin curiosity or a significant problem?  Chest, 2005, 128(5): 3298-3302.