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影响重症急性胰腺炎治疗结果的相关因素分析

时间:2010-08-23 14:05:30  来源:  作者:
        重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是一种常见且极为凶险的疾病,是二十一世纪最后一个尚未被攻克的外科急腹症,它具有发病急骤、并发症多,治疗难度大、病死率高的特点[1-2]。本研究对我院2002年8月至2005年间收治的109例重症急性胰腺炎病例进行统计学分析,以寻找影响重症急性胰腺炎治疗效果的主要因素。

        1 资料和方法

        1.1 一般资料 本组109例重症急性胰腺炎病例中,年龄为22~90岁,平均为(51.9±16.15)岁;女42例(38.5%),男67例(61.5%);该组病例分型参照中华医学会胰腺外科学会制定的分型标准[2],将本组病例分为重症Ⅰ型、重症Ⅱ型和暴发型胰腺炎3型。其中重症Ⅰ型47例(43%),重症Ⅱ型55例(50.4%),暴发型7例(6.6%);CT分型:Ⅱ级99例(90.8%),Ⅲ级10例(9.2%);无并发症49例(45.0%),有并发症60例(55.0%);无内科并存病57例(52.3%),有一种内科并存病38例(34.9%),有两种内科并存病10例(9.2%), 有三种内科并存病4例(3.7%);无酮症酸中毒101例(92.7%),有酮症酸中毒8例(7.3%);95例(82.7%)未发生消化道出血;10例(9.2%)消化道出血量<500 ml,3例(2.8%)消化道出血500~ 1 000 ml;1例(0.9%)消化道出血>1 000 ml;腹水量及腹水性状:48例(44.0%)腹水<500 ml;17例(15.6%)腹水500~1000 ml;35例(32.1%)腹水 1 000~2 000 ml;9例(8.3%)腹水>2 000 ml。52例(47.7%)腹水为暗红色;58例(51.4%)腹水为淡红色;1例(0.9%)腹水为淡黄色。

        1.2 病因 胆源性59例(54.1%),酒精性13例(11.9%),暴饮暴食4例(3.7%),高脂血症2例(1.8%),原因不明31例(31.4%)。

        1.3 治疗 手术46例(42.2%);床旁小切口腹腔置管引流52例(47.7%);血液透析23例(21.1%);呼吸终末正压通气(positive end?鄄expiratory pressure,PEEP)29例(26.6%);气管切开呼吸机辅助呼吸15例(13.8%)。109例重症急性胰腺炎治愈94例(86.2%),死亡15例(13.8%)。 

        1.4 统计学方法 利用SPSS 10.0软件包,所有数据输入SPSS系统,用spearman等级相关分析进行两两比较,用非条件Logistic回归分析影响治疗结果的相关因素,P<0.05为差异有统计学意义。SPSS和SAS软件计算结果相同。

        1.5 结果 非条件Logistic回归分析结果:X1=并发症,X2=分型,X3=内科并存病,X4=CT分级,X5=消化道出血,X6=受累器官数,X7=酮症酸中毒,X8=腹水量,X9=病因,X10=APACHEⅡ评分。X2(分型)是影响治疗结果的第一位重要因素(OR=28.295),其次为腹水量(OR=6.463)和内科并存病(OR=6.019)CT评分是分型的重要标准,优于APACHEⅡ评分。

         2 讨论

         2.1 分型是影响治疗结果的第一位重要因素 为了寻找影响重症急性胰腺炎治疗结果的因素,许多学者提出了多种因素,如Ranson标准,Bank标准,APACHEⅡ评分标准等。但这些标准均不能反映胰腺病变的客观程度。笔者将本组病例进行统计学处理,经非条件Logistic回归分析,并经SPSS和SAS软件计算结果相同(OR=28.295),得出了分型是影响治疗结果的第一位重要因素,结论为Balthazar CT评分是决定分型的重要指标,明显优于APACHEⅡ评分。因此,CT图像严重性指数为影响治疗结果的重要因素。近年来研究表明,胰腺坏死继发感染、休克和胰外器官损害均与胰腺坏死程度直接相关[3],重度胰腺坏死是多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)发生的主导因素,它决定了重症胰腺炎的病程演进,循环休克和继发感染的发生,也决定了器官衰竭的最终发生。CT对SAP坏死的敏感性为75%,增强CT更为敏感,准确率达85%[4]。本组病例Balthazar CT评分4~6分者均为重症Ⅰ型;CT评分4~8分者则为重症Ⅱ型;CT评分6~8分者均为暴发型胰腺炎。本组109例,死亡15例,病死率为13.8%。重症Ⅰ型47例,均治愈;重症Ⅱ型55例,死亡9例,病死率达13.8%;暴发型胰腺炎7例,死亡6例,病死率最高,达85.7%。这说明该分型标准是科学的,能客观、准确反映胰腺病变的严重程度。而CT图像严重性指数是影响分型的重要标准,故应对急性胰腺炎患者争取行CT检查,并进行动态CT监测。当CT图像提示有胰腺坏死并感染、胰周脓肿时,及时清除胰周和腹腔渗液,清除胰周和胰腺的坏死组织,术后有效引流,减少胰酶及感染物质对重要脏器的损害,是预防MOF、提高治愈率的关键。

        2.2 腹水量亦是影响治疗结果的主要因素 在重症急性胰腺炎全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)期,由于胰腺坏死,出血,约76%重症急性胰腺炎患者都伴有不同程度的血性腹水,腹水中含有大量炎性物质如TNF?鄄a,IL?鄄β,IL?鄄6,IL?鄄8、胰蛋白酶活性肽、胰蛋白酶等,其具体成分复杂,至今尚未清楚。Dugernier等发现,腹水中促炎因子的浓度显著高于淋巴液和血浆,并且促炎反应的重要物质IL?鄄10仅在腹水中检测到。由此说明腹水是炎性反应的主要场所,腹水中大量炎性物质的存在是造成胰外器官损伤的重要原因。本组所有病例均存在不同程度腹水。其中17例(15.6%)腹水量500~1 000 ml;35例(32.1%)腹水 1 000~2 000 ml;9例(8.3%)腹水>2 000 ml。52例(47.7%)腹水为暗红色。其中52例(47.7%)行床旁小切口腹腔置管引流,本组病例统计学资料表明腹水量的多少和性状在一定程度上反映了胰腺出血、坏死的程度。此外,在重症急性胰腺炎SIRS期, 由于大量炎性介质的释放,导致全身毛细血管渗漏综合征(systemic capilllary leak syndrome,SCLS),导致体液负平衡,为抵消负平衡及维持有效血容量而实施足量体液复苏,则造成腹膜和内脏进行性水肿,加之腹腔内原有弥漫性胰性液体积聚、肠麻痹,从而使腹内压急剧升高而致腹腔室间隔综合征(abdominal compartment syndrome,ACS),使病情进一步恶化,诱发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。本组非条件logistic回归分析结果证实腹水量亦是影响重症急性胰腺炎治疗结果的主要因素(OR=6.463),因此,在重症急性胰腺炎SIRS期,一旦经B超、CT证实有大量血性胰性腹水时,应及时减压引流,这对防止转化为ACS、阻断重症急性胰腺炎进入恶性循环及维护重要器官功能有立竿见影的效果。

        2.3 重视重症急性胰腺炎的内科并存病 迄今,内科并存病与重症急性胰腺炎治疗结果的关系,尚未见报道。本组病例的统计学资料提示内科并存病亦是影响重症急性胰腺炎预后的重要因素(OR=6.019)。有内科并存病的重症急性胰腺炎患者,尤其是高龄患者,早期就可出现重要器官的损害,如果在诊治过程中,忽视了内科并存病的存在,没有及时调整重要器官早期出现的异常情况,将会迅速导致病情恶化,进入恶性循环,早期出现MODS,甚至MOF。因此,对存在内科并存病的重症急性胰腺炎患者,要强化对重要器官功能的维护[5],如对患有慢性肺疾患,在SIRS早期出现SCLS时,体液复苏要注意胶体液的输入比例,防止因内脏缺血复苏后的再灌注损伤致间质性肺水肿,注意改善通气功能,早期使用PEEP;对患有心血管疾病患者,将持续升高的血压降至正常,控制严重的心律紊乱;对糖尿病患者,避免使用损害肾脏药物,维持肾脏功能,一旦有肾功能不全表现,早期进行血液透析。由于影响重症急性胰腺炎治疗结果的因素,往往不仅仅是与重症急性胰腺炎的控制程度、急性全身性组织损害程度和持续时间等关系极大[3],而且亦与内科并存病状态密切相关,因此,必须重视内科并存病的积极处理。

       【参考文献】
        [1] Knans WA,Draper EA,Wagner DP,et al. APACHEⅡ:a severe of disease classification system[J]. Crit care Mel,1985,13:818.

        [2] 中华医学会外科学会胰腺学组. 急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[J]. 中华外科杂志,1997,35(12):773-775.

        [3] 马岩光,贾振波,潘瑞芹. 重症急性胰腺炎死亡相关因素分析[J].肝胆外科杂志,2002,10(6):442.

        [4] Ranson JHC. Prognosis signs and nonoperative peritioneal lavage in acute pancreatitis[J]. Surg Gynecol Obstel,1976,143:209.

        [5] 马遂. 对脏器功能衰竭[J]. 中华外科杂志,1993,31(10):635-637.
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