硬膜外注用吗啡-氯胺酮预先镇痛与术后镇痛用于剖宫产术中的对比观察

时间：2010-08-23 14:47:48 来源：作者：

       Comparision of preemptive and postoperative epidural morphine in combination with ketamine in postoperative analgesia used for cesarean section.
        Zhong Jiang－hong, Shen Hong
       （Department of Anesthesiology, Gaobu Hospital, Dongguan 523270， Dongguan， China）

        Abstract： Objective To evaluate the efficacy and safety of preemptive and postoperative epidural morphine in combination with ketamine in postoperative analgesia for cesarean section. Methods Forty ASA I and II patients undergoing cesarean section under continuous epidural anesthesia were randomly divided into two groups: preemptive group (n=20) and postoperative group (n=20). Patients in preemptive group received epidural morphine 1.5mg combined with 25mg ketamine
at beginning of the incision and 5ml of normal saline at the end of surgery; whereas those in postoperative group received epidural morphine 1.5mg combined with 25mg ketamine at the end of surgery only. The dose of local anesthetics, VAS pain scores, sedation scores, patient satisfaction, side effects, intestinal function recovery and Apgar score of the neonates were observed and recorded. Results Comparing with postoperative group, preemptive one showed that the dose of the anesthetics was less (p<0.05), the effects of anesthesia were much better (p<0.01) , the VAS were significantly lower (P<0.05 or 0.01) and the patient satisfaction was more excellent(P<0.05). Apgar score was 10 at 1 min and 5 min in both groups. Conclusion Preemptive epidural morphine in combination with ketamine in postoperative analgesia is effective and safe for parturient and neonate. The effects were better during and after operation in preemptive group than that in postoperative one.
        Key words Preemptive analgesia; Postoperative analgesia; Epidural blockade; cesarean section； Morphine; Ketamine

        吗啡、氯胺酮伍用于硬膜外术后镇痛及预先镇痛的效果已得到肯定[1、2]，但预先镇痛应用于剖宫产术是否对胎儿/新生儿造成影响仍少有报道。本实验旨在评估硬膜外腔预先注用吗啡-氯胺酮复合液术后镇痛用于剖宫产手术的临床效果及安全性。
        1 资料与方法
        1.1一般资料选择在硬膜外阻滞下行剖宫产手术患者40例，ASA I～II级，年龄23～35岁，随机分为预先镇痛组（预先组）和术后镇痛组（术后组），每组20例。两组年龄、身高、体重、孕周及手术时间构成比差异无显著性。
        1.2方法术前肌注苯巴比妥0.1g、阿托品0.5mg，选L2-3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，各组均注入0.5%布比卡因5ml 作为试验剂量，然后再向头侧置入硬膜外导管3.0～3.5cm，导管固定后患者平卧，距注入试验剂量约5min后分次注入1.5%利多卡因、0.125%布比卡因混合液，至麻醉平面能满足手术要求，各组均于阻滞完善后开始手术。预先组于试验剂量中加吗啡-氯胺酮复合液（吗啡1.5mg、氯胺酮25mg）,手术结束时硬膜外腔注生理盐水5ml；术后组试验剂量中不加任何药物，而于手术结束时硬膜外注入吗啡-氯胺酮复合液(剂量同预先组，加生理盐水至5ml)。
        1.3观察项目 (1)观察记录术程局麻药用药量、镇痛、镇静及新生儿娩出后1min、5min Apgar评分情况。记录术中、术后72小时内镇痛药应用情况、术后病人镇痛满意度、发生的副作用如恶心、呕吐、皮肤瘙痒和术后肛门排气时间等。(2)术中镇痛效果评价标准：优，无痛或牵拉不适；良，轻度牵拉不适或偶有呻吟，无需应用镇痛药；差，中度疼痛或牵拉不适或有连续呻吟，需要应用镇痛药。(3)术后镇痛效果评价：在术后6、12、24、36、48、72小时均用0～10cm视觉模拟评分（VAS）评定疼痛程度（0=无痛，10=最严重疼痛）。如在术中严重牵拉不适或术后疼痛难忍（VAS>5）时则静脉或肌注哌替啶或曲马多等镇痛药。(4)术后镇痛满意程度评价：非常满意、基本满意和不满意。硬膜外麻醉效果欠佳者不包括在此研究中。
        1.4统计学分析所得数据用均数±标准差(x±s)表示,采用 t检验及χ2检验进行统计学分析, P<0.05为差异具有显著意义。
        2 结果
        2.1两组胎儿娩出1min、5min 阿氏评分无显著差异（P>0.05）；两组病人术程局麻药用量、术中镇痛效果和术后镇痛满意度情况见表1。
        2.2 两组术后不同时间镇痛效果见表2。手术后两组病人均未出现疼痛难忍（VAS>5）、要求应用镇痛药的情况。
        2.3两组围术期MAP降低和HR增快的幅度均不超过基础值的30%，RR及SpO2均维持平稳，镇静情况、恶心、呕吐、皮肤瘙痒及术后肛门排气时间均无显著差异（P>0.05,见表 3），尿潴留情况因所有病人均留置导尿管而未作统计。
        3 讨论
        手术疼痛可以分为两个阶段，初始阶段由手术切口创伤所产生的持久伤害性感受传入引起，继发阶段由创伤组织释放化学物质及酶等引起炎症反应[3]。预先镇痛即在疼痛刺激之前，采取预防措施，消除或减轻疼痛向中枢神经系统的传导，以抑制神经可塑性的变化，从而达到创伤后镇痛的目的，减少术后镇痛药用量。硬膜外阻滞本身就具有预先镇痛作用,但这种作用是不完全的，且受作用时间所限与追加药物引发的不利作用影响，单纯应用受到限制。在切皮前硬膜外局麻药中一次性加入小剂量氯胺酮，可通过NMDA受体活性的抑制来阻止手术刺激所产生的中枢致敏作用[4]，减弱术后炎症痛的形成和发展[5]，从而阻断术后疼痛的扩散和延长以及延缓术后体表炎症痛的发展过程；预先应用小剂量吗啡，可阻止脊髓对伤害性刺激的传入，降低中枢兴奋性。氯胺酮与吗啡合用，即能提高患者机体痛阈，增强和延长吗啡的镇痛效应，又能抑制吗啡耐受性的形成，是阿片类药物治疗疼痛的理想辅助药[6、7]。
        由于吗啡极易透过胎盘而到达胎儿，导致胎儿呼吸抑制而禁用于待产妇[8]。但有动物实验报告，硬膜外给药后能在脑脊液（CSF）中产生较高的吗啡浓度，当其血浆浓度为（22±6）ng/ml和（12±6）ng/ml时相对应CSF的浓度则为（104±73）ng/ml和（100±14）ng/ml[9]，说明吗啡经硬膜外注入后主要与脊髓的μ受体结合而产生强而持久的镇痛作用。本实验吗啡用量小，容易穿透腰部硬脊膜，渗透入CSF到达脊髓后角罗氏胶质区或上行到达延髓网状结构，与中枢神经系统内μ受体结合，使吗啡在产妇血液中的药物浓度极低，当不至于透过胎盘屏障对胎儿产生呼吸抑制。本实验结果也证明硬膜外小剂量吗啡- 氯胺酮复合液对胎儿/新生儿循环、呼吸无明显影响。硬膜外腔预先注用吗啡-氯胺酮复合液不仅能增强术后镇痛效果，而且能显著减少术中局麻药用量，说明吗啡-氯胺酮复合液能加强局麻药的作用，并提示硬膜外腔预先应用吗啡、氯胺酮复合局麻药物，可能比单纯局麻药硬膜外阻滞能够更完善地阻断脊髓对持久伤害性刺激的传递过程，防止中枢敏感化形成。两组患者术后排气时间无显著差异，说明预先镇痛作用只是减弱了患者术后痛觉的感知程度，并不影响术后胃肠功能的恢复。而术后组各种副作用的增高趋势，可能与术中增加应用镇痛药有关。调查病人镇痛满意度表明了临床应用预先镇痛的可取度。因此，我们认为行剖宫产术时硬膜外腔预先单次注用小剂量吗啡-氯胺酮复合液能增强术中麻醉效果，术后镇痛效果也优于术后单次应用，对胎儿/新生儿循环、呼吸无不良反应。
      〔参考文献〕
      〔1〕Subramaniam K, Subramaniam B, Pawar DK, et al. Evaluation of the safety and efficacy of epidural ketamine combined with morphine for postoperative analgesia after major upper abdominal surgery. J Clin Anesth， 2001 ,13:339 .
      〔2〕Subramaniam B, Subramaniam K, Pawar DK, et al. Preoperative epidural ketamine in combination with morphine does not have a clinically relevant intra- and postoperative opioid-sparing effect. Anesth Analg，
2001,93:1321.
      〔3〕Kissin I. Preemptive analgesia. Why its effect is not always obvious. Anesthesiology， 1996 ,84:1015.
      〔4〕卢与平，郑斯聚。氯胺酮作用机制和非麻醉临床作用。国外医学麻醉学与复苏分册，1998，19：222。
      〔5〕郭华，吕国蔚。NMDA受体拮抗剂氯胺酮对体表炎症痛反应的影响。中国疼痛医学杂志，1998，4：111。
      〔6〕戴体俊，叶妙，傅英等。氯胺酮对吗啡镇痛作用及其耐受性的影响。中国疼痛医学杂志，1998，4：217。
      〔7〕Trujillo KA, Akil H.Inhibition of opiate tolerance by non-competitive N-methyl-D-aspartate receptor antagonists. Brain Res，1994 ,633:178.
      〔8〕刘俊杰，赵俊主编。现代麻醉学。第二版。北京：人民卫生出版社，1999。315。
      〔9〕张马忠，杭燕南，孙大金等。硬膜外注射吗啡的药代动力学实验研究。中华麻醉学杂志，1998，18：494。

表1 两组病人局麻药用量、术中镇痛效果和术后镇痛满意度(x±s,n=20)

组别局麻药用量

(ml)

术中镇痛效果

术后镇痛满意度

优良差

非常满意基本满意不满意

预先组 19.52±3.05^Δ 10 7 3^*13^* 6 1