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神经阻滞疗法在现代疼痛治疗中的应用进展
时间：2010-08-23 14:42:57 来源： 作者：
| 1 诊断性神经阻滞的临床应用进展 神经阻滞（Neural Blockade）已成为疼痛科的主要治疗方法，且有正确诊断疼痛病因或判定预后的价值，尤其适用于定形性诊断方法难以作出确诊的疼痛。 1.1 诊断性神经阻滞的理论基础 1985年由Ramamurthy 、Winnie发表有关诊断性神经阻滞报道，指出诊断性神经阻滞的前提是：对所有拟施行神经阻滞的病人，做好必要的详细病历记录、查体、临床病理检查、放射线学检查，以及心理学评价和MMPI。当应用其它方法难以确定疼痛的原因时，可考虑做诊断性神经阻滞。 1.1.1 鉴别诊断性硬膜外/蛛网膜下阻滞(Differential epidural/spinal blockade) 只适用于部分疼痛病人,例如对下肢、上腹部、骨盆、腰部等局限部位疼痛的诊断。方法有单次蛛网膜下阻滞和连续蛛网膜下阻滞。后者的优点是：病人无需维持长久的侧卧体位。硬膜外阻滞的效果较蛛网膜下阻滞者出现缓慢，有时效果不够准确。施行前必须备好急救、监测、开通静脉、维护气道通畅的器具设备。选用单次蛛网膜下阻滞时，穿刺针须暂留体内、并保持侧卧体位进行；药物注入前及注入后５min，分别用针刺测定感觉，用皮肤温度探针测温度，用交感性电流反应仪（Sympathogalvanic response）检查交感神经功能状态。不论蛛网膜下或硬膜外阻滞，均先注射安慰剂（placebo），一般用生理盐水。如果已产生止痛效果，则病人为“安慰剂反应者”，但还不能完全排除器质性病变，因器质性病变疼痛病人中，约30～35% 具有安慰剂反应，但其效果应是一过性的，若已产生长时间止痛效果，提示心理性疼痛的可能性很大。 1.1.2 进一步用低浓度局麻药进行疼痛部位交感神经阻滞状态测验，蛛网膜下阻滞用0.25%普鲁卡因，硬膜外阻滞用0.5%利多卡因。如果针刺测定感觉消失，疼痛也消失，可断定疼痛来自体神经，可选用末梢神经阻滞治疗。如果不出现感觉神经阻滞，也无止痛效果，可再次注入较高浓度局麻药，蛛网膜下阻滞用1% 或更高浓度普鲁卡因，硬膜外阻滞用2%利多卡因。如果出现止痛效果，提示疼痛来自躯体神经，适宜做末梢神经阻滞；如果躯体神经虽被完全阻滞，但仍无止痛效果，可认为疼痛来自比阻滞部位更高的中枢区域，此时施行末梢神经阻滞或手术均不会有效，常见于中枢神经障碍、大脑病变（Encephalization）、假病或心理性疼痛。 1.1.3 鉴别诊断性蛛网膜下/硬膜外阻滞的合并症有头痛、腰痛、出血(硬膜外血肿)、交感神经阻滞所致的血压下降等。事先需与病人交代清楚，并做好相应的处理措施。 1.2 鉴别诊断性神经阻滞鉴别诊断性神经阻滞的适用范围比诊断性蛛网膜下/硬膜外阻滞为广，可用于任何部位的疼痛，特别适用于选择性阻滞交感神经，又能预测拟获得连续性止痛的神经传导通路。例如，与交感神经有关的面部疼痛，可用星状神经节阻滞止痛；与体神经有关的三叉神经痛，可选用半月神经节或三叉神经分支阻滞。诊断性神经阻滞的药物也是先使用安慰剂(生理盐水),若出现短暂的止痛效果,则不能完全排除器质性病变；若出现长时间的止痛效果,则可确认为是心理性疼痛。用安慰剂获止痛效果后，需进一步作交感神经阻滞。例如，用低浓度局麻药施行星状神经节阻滞,能选择性阻断支配头、颈、上肢的交感神经,而不能阻断体神经。在确诊之前，首先要查看疼痛部位的交感神经是否已被阻滞，例如皮肤温度是否升高，交感神经电反应是否消失，还应确认感觉神经并未被阻滞。如果交感神经阻滞已能获得止痛效果，则应反复施行交感神经阻滞，以此巩固止痛疗效。 如交感神经阻滞不能达到止痛目的,则可阻滞该疼痛部位的体神经分支。例如，用星状神经节阻滞不能消除手部疼痛，可选用臂丛神经阻滞或相应的各末梢神经支阻滞，这样多数能解除疼痛。如果体神经阻滞能产生有效止痛，则可反复进行该神经阻滞来止痛。应该指出，末梢神经引发的疼痛，首先与交感神经有关，故首先应施行诊断性阻滞；但有些病例的疼痛机理很复杂，往往与交感神经和体神经同时有关，则应同时行交感神经和体神经阻滞。如果疼痛依然不消失，表示疼痛的病因为中枢性，常见于中枢神经病变、大脑病变、假性病和心理性因素等。对这类中枢性疼痛者，即使采取手术治疗往往也难以消除。 2 星状神经节阻滞（Stellate ganglion block;SGB） 2.1 头、颈部和上肢的交感神经支配来自颈和上胸段交感神经干。颈交感神经下干位于椎体的前侧面；胸交感干位于肋骨近端。第一胸交感神经节与下颈交感神经节融合，形成星状神经节。颈交感神经干位于筋膜之间，后方有覆盖椎体前肌群的筋膜，前方以颈内动脉鞘为界。星状神经节位于第一肋骨小头与C7横突之前、锁骨下动脉的后方、椎动脉的起始部，其下方有肺尖部，侧方有斜角肌，正中有椎体。星状神经节阻滞所发生的合并症多与累及周边的重要组织器官有关。 2.2 SGB主要适用于治疗上肢循环功能不全（雷诺综合征、动脉栓塞症、血管性疼缩）、反射性-交感神经萎缩症疼痛、带状疱疹痛、幻肢痛等。奎宁毒性所致的视觉变化、突发性耳聋、Bell氏麻痹等百余种疼痛病症也均适用于SGB治疗。 2.2.1 SGB最常用气管旁路（paratracheal）或称前入法。病人仰卧，肩下垫枕，头后仰，以驱使食道偏于横突的一侧。要求病人放松颈部肌肉，微微张口。术者用手指触知气管和胸锁乳突肌，将胸锁乳突肌拉向外侧，同时把颈内动脉和颈内静脉也移向外侧。在环状软骨水平触得的最突出骨质为C6横突结节，其坚硬感觉犹如大理石。Rosemary 主张选用C6横突结节为穿刺目标。不选用C7的理由是C7前面没有可触及的硬结节、与胸膜紧靠、且有椎动脉走行在其前面。在C6横突结节正上方作局麻皮丘，用22G、4cm长阻滞针,在结节的正中位刺入至骨质。为避免针尖刺在脊椎周围肌肉中，退针2mm后作抽吸实验，注入0.5ml试验剂量。应注意以下情况：回抽无血液，不能保证针尖就在血管外；注药时有较大阻力，意味着针尖在骨膜下；阻力虽不大，但仍有阻力，意味着针尖在颈长肌内；刺入过程中出现上肢播散性放射痛，表示针尖已贯穿神经根，提示刺入过深。确认穿刺位置正确后，注入5～10 ml局麻药。为避免刺伤邻近器官组织,于穿刺期间不允许病人说话或做吞咽动作，事先告诉病人如有异常感觉，可用对侧手示意。如果要求得到上肢的交感神经阻滞，注药后让病人取坐位，以促使局麻药向处于下位的胸部交感神经节扩散。 2.2.2 效果 出现霍纳综合征（眼睑下垂、缩瞳、眼球凹陷）表示头部交感神经阻滞满意,但上肢不一定被阻滞。在阻滞前后测定手部温度，可判断包括上肢在内的交感神经阻滞。 2.2.3 合并症 ①一过性声嘶,为喉返神经阻滞所致;②霍纳综合征;③臂丛阻滞;④膈神经阻滞。因此，要求SGB每次只能做一侧，以避免双侧膈神经阻滞;⑤局麻药误入椎动脉，可立即出现意识丧失、全身抽搐；⑥臂丛阻滞，不易与星状神经节阻滞的表现相鉴别。 3 胸长神经阻滞(Long thoracic nerve block) 3.1 胸长神经由C5～7神经根前支构成，司理前锯肌运动。阻滞胸长神经主要适用于治疗前锯肌痉挛所致的腋窝下方及侧胸壁疼痛，并消除该肌痉挛。 3.2 阻滞前应详细询问病史，与其它病因所致的疼痛作鉴别。如排除肋骨骨折,先做胸部X线拍片确诊。然后做“翼状肩胛试验”，以观察前锯肌肌力。方法：病人站立，面对墙壁，嘱病人伸直双上肢作推动墙壁的动作。如果存在前锯肌麻痹，可看到患侧的肩胛骨向后突起犹如翅翼状，故称“翼状肩胛”。 3.3 穿刺操作 头部去枕，仰卧位，嘱病人抬头以显露胸锁乳突肌，用手指触及胸乳突肌后缘，然后停止抬头动作以放松颈部肌肉。在胸锁乳突肌侧方，用食指和中指确认前、中斜角肌间沟与中斜角肌。采用22G、3cm长阻滞针，先将针与神经刺激器连妥。穿刺点在C6横突水平，沿中斜角肌的长轴方向刺入皮肤，同时由助手开启神经刺激器，缓缓进针直至出现最大肌收缩效应时，固定穿刺针，抽吸试验阴性后，注入1%利多卡因或0.5%布比卡因5ml。 3.4 效果判定 阻滞成功后，前锯肌肌力消失或减弱，可见到肩胛骨内侧面突起，呈翅翼状肩胛，同时肩下垂，上肢外展小于90°；让病人缓慢进行上肢伸展运动时，已不出现前锯肌痉挛；肌电图检查时，前锯肌功能消失如果阻滞不成功，可重复阻滞一次，并寻找其它致失败的可能原因。 3.5 合并症 邻近神经被阻滞，如颈浅丛阻滞、肩胛背神经（支配菱形肌、肩胛锯肌）阻滞；局麻药毒性反应等。 4 胸膜间隙内镇痛法（Interpleural analgesia） 胸膜间隙内镇痛法是较新颖的镇痛方法，1984年由Reiestad首次报道。将局麻药注入胸膜的壁层与脏层之间,籍以广泛阻滞肋间神经末梢支。优点是只需要一针穿刺操作，即可得到胸膜腔的广泛镇痛效果,可重复多次注入局麻药,效果良好，合并症较少。 4.1 适应证 上腹部和胸部的急、慢性疼痛治疗；开胸、胆囊切除、一侧乳房切除、肾脏手术等术后伤口镇痛治疗；多发性肋骨骨折镇痛治疗；胸壁皮肤带状疱疹后神经痛治疗；上肢反射性-交感神经萎缩症治疗；胰腺癌性疼痛治疗。 4.2 禁忌症 ①病人不同意或不能合作；②凝血机制障碍；③穿刺部位感染或肿瘤；④败血症；⑤X线片显示广泛胸膜纤维性变或局部胸膜肥厚性变（对确认胸膜间隙有困难，可视为相对禁忌症）；⑥血胸、渗出性胸膜炎、胸腔积液（因局麻药被稀释，效果往往不佳）；⑦胸膜炎（对局麻药吸收加快，容易出现全身毒性反应）。 4.3 操作方法 需施行胸膜间隙内置管，宜在自主呼吸下进行；也可在控制呼吸下施行，但较容易出现合并症。病人取侧卧位，健侧在下，离脊柱中线8～10 cm、第5、6、7或8肋骨的上缘处，定为穿刺点，施行局部浸润麻醉。采用10ml玻璃注射器，取其筒栓容易滑动的特点，先予盛满空气，然后与Touhy穿刺针衔接。针与皮肤呈30～40°角、向中线方向刺入，当注射器筒栓因胸腔内负压吸引而自动滑入时，即可确认针尖已进入胸膜间隙。卸下注射器后，立即将硬膜外导管置入胸膜间隙约5～6cm后作固定。要严防导管进入肺实质和血管，先作轻轻抽吸以排除之。经导管注入含1:20万肾上腺素的0.25%布比卡因20～30ml；也可持续滴注用药。可按需重复多次注药。用于开胸术后镇痛治疗时，于注入局麻药后应立即夹住胸腔引流管15 min。 4.4 合并症 ①局麻药误入血管内，引起局麻药中毒反应；②胸膜炎性状态；③导管进入血管丰富的肺实质，吸收中毒甚快；④气胸，严重者很少见。插入导管的操作应快速准确，拔出针芯后立即先堵住穿刺针以防止进气。在穿刺针进入胸膜间之前，对自主呼吸者嘱其作深呼气状态屏气片刻；对控制呼吸者应暂停通气操作。这样，气胸发生率明显降低，也不严重；⑤一侧膈神经阻滞、霍纳综合征，无需特殊处理，可自然恢复。 5 副神经阻滞（Spinal accessory nerve block, SANB） 副神经是第11对脑神经,来自C1～5脊神经，组成一股后上行于蛛网膜下腔,在枕骨大孔处进入颅内，与迷走神经汇合,在颈内静脉前面穿过颈静脉孔，走出至颅外,穿过胸锁乳突肌的中、上1/3交界处，在喉颈三角筋膜下方、锁骨上方5cm处进入斜方肌。 5.1 适应证 急、慢性斜颈性疼痛治疗；斜方肌皮肤层各触痛点治疗；斜方肌痉挛治疗。SANB也可作为其他阻滞麻醉的辅助治疗。例如，颈动脉手术颈丛阻滞时配用SANB；肩部手术单纯肌间沟法臂丛阻滞时，配用SANB可防止病人肩部乱动，使手术顺利进行。 5.2 操作方法 穿刺针宜与神经刺激器连接，在后者指导下可使操作更准确。在胸锁乳突肌肌腹内作SANB。病人取仰卧位，上举头部以显露胸锁乳突肌，在乳突尖下方2cm处、胸锁乳突肌肌束内,用23G、2.5cm长穿刺针刺入，注入1～2%卡波卡因或0.75%布比卡因或1～2%氯普鲁卡因5～10ml 。需做破坏性神经阻滞时，可注射3～6%酚或50%乙醇3ml。穿刺点若靠近副神经近端，可能因同时阻断迷走神经而致暂时性声嘶，或因交感神经被阻滞而出现霍纳综合征。 5.3 效果判定 斜颈性疼痛病人，头部能移向对侧而不感到疼痛，也无胸锁乳突肌紧张；作耸肩动作时，斜方肌的紧张度变弱，均表示SANB成功。 5.4 副作用 肩部抬举小于90度，向对侧移动有困难；耳后酸痛，系暂时性枕小神经被阻滞所致。均可于阻滞作用消失后自行恢复。偶尔同时出现颈浅丛阻滞。 4 胸膜间隙内镇痛法（Interpleural analgesia） 胸膜间隙内镇痛法是较新颖的镇痛方法，1984年由Reiestad首次报道。将局麻药注入胸膜的壁层与脏层之间,籍以广泛阻滞肋间神经末梢支。优点是只需要一针穿刺操作，即可得到胸膜腔的广泛镇痛效果,可重复多次注入局麻药,效果良好，合并症较少。 4.1 适应证 上腹部和胸部的急、慢性疼痛治疗；开胸、胆囊切除、一侧乳房切除、肾脏手术等术后伤口镇痛治疗；多发性肋骨骨折镇痛治疗；胸壁皮肤带状疱疹后神经痛治疗；上肢反射性-交感神经萎缩症治疗；胰腺癌性疼痛治疗。 4.2 禁忌症 ①病人不同意或不能合作；②凝血机制障碍；③穿刺部位感染或肿瘤；④败血症；⑤X线片显示广泛胸膜纤维性变或局部胸膜肥厚性变（对确认胸膜间隙有困难，可视为相对禁忌症）；⑥血胸、渗出性胸膜炎、胸腔积液（因局麻药被稀释，效果往往不佳）；⑦胸膜炎（对局麻药吸收加快，容易出现全身毒性反应）。 4.3 操作方法 需施行胸膜间隙内置管，宜在自主呼吸下进行；也可在控制呼吸下施行，但较容易出现合并症。病人取侧卧位，健侧在下，离脊柱中线8～10 cm、第5、6、7或8肋骨的上缘处，定为穿刺点，施行局部浸润麻醉。采用10ml玻璃注射器，取其筒栓容易滑动的特点，先予盛满空气，然后与Touhy穿刺针衔接。针与皮肤呈30～40°角、向中线方向刺入，当注射器筒栓因胸腔内负压吸引而自动滑入时，即可确认针尖已进入胸膜间隙。卸下注射器后，立即将硬膜外导管置入胸膜间隙约5～6cm后作固定。要严防导管进入肺实质和血管，先作轻轻抽吸以排除之。经导管注入含1:20万肾上腺素的0.25%布比卡因20～30ml；也可持续滴注用药。可按需重复多次注药。用于开胸术后镇痛治疗时，于注入局麻药后应立即夹住胸腔引流管15 min。 4.4 合并症 ①局麻药误入血管内，引起局麻药中毒反应；②胸膜炎性状态；③导管进入血管丰富的肺实质，吸收中毒甚快；④气胸，严重者很少见。插入导管的操作应快速准确，拔出针芯后立即先堵住穿刺针以防止进气。在穿刺针进入胸膜间之前，对自主呼吸者嘱其作深呼气状态屏气片刻；对控制呼吸者应暂停通气操作。这样，气胸发生率明显降低，也不严重；⑤一侧膈神经阻滞、霍纳综合征，无需特殊处理，可自然恢复。 5 副神经阻滞（Spinal accessory nerve block, SANB） 副神经是第11对脑神经,来自C1～5脊神经，组成一股后上行于蛛网膜下腔,在枕骨大孔处进入颅内，与迷走神经汇合,在颈内静脉前面穿过颈静脉孔，走出至颅外,穿过胸锁乳突肌的中、上1/3交界处，在喉颈三角筋膜下方、锁骨上方5cm处进入斜方肌。 5.1 适应证 急、慢性斜颈性疼痛治疗；斜方肌皮肤层各触痛点治疗；斜方肌痉挛治疗。SANB也可作为其他阻滞麻醉的辅助治疗。例如，颈动脉手术颈丛阻滞时配用SANB；肩部手术单纯肌间沟法臂丛阻滞时，配用SANB可防止病人肩部乱动，使手术顺利进行。 5.2 操作方法 穿刺针宜与神经刺激器连接，在后者指导下可使操作更准确。在胸锁乳突肌肌腹内作SANB。病人取仰卧位，上举头部以显露胸锁乳突肌，在乳突尖下方2cm处、胸锁乳突肌肌束内,用23G、2.5cm长穿刺针刺入，注入1～2%卡波卡因或0.75%布比卡因或1～2%氯普鲁卡因5～10ml 。需做破坏性神经阻滞时，可注射3～6%酚或50%乙醇3ml。穿刺点若靠近副神经近端，可能因同时阻断迷走神经而致暂时性声嘶，或因交感神经被阻滞而出现霍纳综合征。 5.3 效果判定 斜颈性疼痛病人，头部能移向对侧而不感到疼痛，也无胸锁乳突肌紧张；作耸肩动作时，斜方肌的紧张度变弱，均表示SANB成功。 5.4 副作用 肩部抬举小于90度，向对侧移动有困难；耳后酸痛，系暂时性枕小神经被阻滞所致。均可于阻滞作用消失后自行恢复。偶尔同时出现颈浅丛阻滞。 |
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