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癌症疼痛治疗进展
时间：2010-08-23 14:42:55 来源： 作者：
| 阿片类药物在癌痛治疗中具有不可取代的地位 阿片类药物是最古老的止痛药，也是迄今为止最有效的止痛药。who（2000年）提出：“尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位”。 一.阿片类止痛药的特殊优势 1.止痛作用强 阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统——大脑和脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号的传递，从而获得强镇痛效果。 2.长期用药无器官毒性作用 阿片类药的中枢性镇痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药物本身对胃肠、肝、肾器官无毒性作用。 3.无封顶效应 当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药止痛未达到理想效果时，可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂量。让病人了解阿片类药具有无封顶效应的特性，可以解除病人对使用阿片类止痛药的恐惧和担忧，如担心“过早”使用阿片类止痛药，会导致今后当肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选择等顾虑。 二.更实用更安全的新剂型和新品种 阿片类药物的新剂型及新品种，不仅更实用、更方便，也使药物滥用的风险降低。除吗啡控释片及缓释片外，阿片类止痛药的新剂型及新品种包括羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂、吗啡直肠栓剂、羟考酮直肠栓剂、芬太尼粘膜含剂等。芬太尼缓释透皮贴剂属强阿片类镇痛药，持续作用72小时，适于进食困难、严重恶心呕吐或便秘的癌症疼痛患者。盐酸羟考酮控释片（商品名：奥施康定，oxycontin）也是强阿片类镇痛药，其有效成分为羟考酮，属于纯阿片受体激动剂，止痛作用无封顶效应。盐酸羟考酮控释片的主要特点是：(1)止痛作用迅速而持久：药物吸收呈双相吸收峰，38％即时释放,62％缓慢释放,因此用药后1小时以内可快速起效、平稳持续镇痛达12小时；(2)高效：口服生物利用度达87％,个体差异小，镇痛强度是吗啡的2倍；(3)方便：12小时服药一次；剂量调整方便快捷，用药1.6～2天内可达稳态血药浓度，适用于中度和重度癌症疼痛治疗；(4)安全：活性代谢产物浓度低，临床长期用药出现代谢产物积蓄现象的危险性低。 三.阿片类药物医疗消耗量增加并未增加药物滥用危险 人们担心阿片类药物在癌症疼痛及医疗中的广泛应用，是否会导致阿片类滥用也随之而增加？美国的药物滥用警告网络（drugabusewarningnetwork,简称dawn系统）回顾性调查分析发现1990～1996年全美吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮等4种阿片类药物的消耗量分别增长59％、27％、23％和19％。相反，哌替啶的消耗量减少了35％。然而,在此期间,除吗啡滥用人数略有所增加（从838人增至865人,增加3％）,其他阿片类止痛滥用人数明显减少：芬太尼从59人减至24人,减少59％；羟考酮从45262人减至3190人,减少29％;氢吗啡酮从718人减至609人,减少15％;哌替啶从1335人减至806人,减少39％。此外，1996年阿片类药物滥用人数仅占所有药物滥用人数的3.8％,也较1990年（5.1％）降低。调查结果显示，阿片类止痛药医疗用药并未增加阿片类药滥用的危险。 四.不推荐使用或有争议的阿片类药 不推荐使用的阿片类药包括：哌替啶、阿片激动/拮抗混合剂（如喷他佐辛、布托啡诺、纳布芬）、部分激动剂（如丁丙诺啡）。美国在阿片类药物医疗总消耗量明显增加的同时，哌替啶的医疗用药量却降低。反映出人们已逐渐意识到哌替啶在治疗慢性疼痛方面的缺陷，如作用时间较短、毒性代谢产物半衰期长易蓄积等。喷他佐辛等治疗对阿片药产生依赖性反应的患者,突然停药可产生戒断症状，止痛作用有限，可能产生不愉快的精神症状(如烦躁不安,幻觉)。丁丙诺啡的止痛作用有限，而且可产生戒断症状。 可待因是who推荐用于中度疼痛的弱阿片类药。然而，与其他阿片类止痛药相比较，可待因止痛作用相对较弱。可待因与吗啡的等效止痛剂量为10∶1。可待因的用药剂量增加到一定程度时，止痛作用增加不显著，但不良反应增加。因此，美国及欧洲不少学者提出，可选择强阿片类药物取代可待因，中度疼痛小剂量强阿片类药物更安全有效。 nsaid类药物应用中值得重视的问题及进展 非甾体类抗炎药(nsaid)及扑热息痛是临床上最常用的止痛药，不仅常以单药用于轻度疼痛治疗，而且与阿片类药物联合用于轻度、中度及重度疼痛的治疗。nsaid及扑热息痛与阿片类药联合应用，可减少阿片类药物的用量。对于某些类型的疼痛，如骨转移疼痛等伴有前列腺素等炎性因子释放显著增加的疼痛，nsaid还具有特殊的抗炎性因子作用。 一.nsaid类药应用中值得重视的问题 1.nsaid类药物滥用问题 由于nsaid类药物应用十分广泛，比较容易非处方获取，因此nsaid滥用的机会也可能相对较多。 2.长期用nsaid类药物的潜在毒性反应及高危病人与阿片类药物相比较，nsaid的止痛作用较弱，止痛作用有剂量封顶效应。长期大剂量服用nsaid发生消化道溃疡、血小板功能障碍、肾毒性等不良反应的危险性明显增加。 使用nsaid及扑热息痛容易发生消化道溃疡的高危病人包括：老年人，消化道溃疡病史，酒精过量，重要器官功能不全，长期大剂量用nsaid类药者等。nsaid及扑热息痛的肾毒性易发生于老年人、肾病史、同时用肾毒性药等病人。 3.nsaid类药物的限制性用量 据临床经验,将nsaid的上限剂量限定为标准推荐用量的1.5～2.0倍。美国nccn癌症疼痛治疗指南提出的日限制量：布洛芬≤3.2g/d，非诺洛芬≤3.2g/d，舒林酸≤400mg/d，扑热息痛≤4g/d。西班牙癌症疼痛治疗指南规定nsaid的日限制量：阿司匹林≤6g/d，扑热息痛≤6g/d，安乃近≤8g/d，可待因≤3.6g/d，双氢可待因≤360mg/d，曲马多≤400mg/d。 二、nsaid类药物研究的进展 环氧化酶－2（cox－2）特异性抑制剂是新一代nsaid。大量研究证明，传统的nsaid的治疗作用主要来自于药物对cox－2的抑制作用，而药物的不良反应则主要是药物同时非选择性地抑制环氧化酶－1（cox－1）所致。因此，cox－2特异性抑制剂具有与传统nsaid相同的抗炎止痛作用，但不良反应发生率明显低于传统的nsaid。新研制的cox－2特异性抑制剂包括：celecoxib(西乐葆)，refecoxib(罗非昔布),meloxicam(美洛昔康)，lornoxicam(氯诺昔康)。研究结果显示，cox－2特异性抑制剂在与传统nsaid止痛消炎作用相似的情况下，可以使严重胃肠毒性反应的危险性降低54％，消化道出血的危险性降低62％。 对癌痛治疗工作提出更高的目标 随着癌症疼痛治疗进展，近年来国际上推出了疼痛治疗新概念，即规范化疼痛治疗（goodpainmanagement，gpm）。gpm的主要目标是：持续有效地缓解疼痛；避免或减少止痛药物的不良反应；最大限度减轻疼痛及治疗给病人带来的心理及精神的负担；最大限度地提高癌症疼痛病人的生活质量。 gpm对相关的医务人员、政府管理部门、药品供应等提出更高和更新的要求： 一.政策 政府制定和实施药品（尤其是阿片类止痛药）供应与管理的政策，必须符合药品供应与管理的平衡原则，以确保正常医疗用药，防止药物滥用。who关于国家麻醉药品管制政策的平衡原则（2000年版）中提出16项要求： 1.政府应当审核其卫生保健体系和政策，发现其法律、条例存在不恰当的限制时，根据需要采取改正措施。 2.国家麻醉品管理法律应当规定阿片类药物对于缓解疼痛和痛苦是必不可少的。 3.国家麻醉品管理法律应该规定确保所有医疗和科研需求获得足够的阿片类药物供应是政府的义务。 4.政府应分派专门机构实施确保阿片类药物供应的职责。 5.政府应建立合理评估医疗和科研对阿片类药物需求的方法。 6.政府应按联合国麻醉品公约的需求按时向incb提交年度估计报告。 7 政府应根据本国阿片类药物需求变化，向incb提交麻醉药品补充估计。 8.政府应向incb提交麻醉品的进口、出口、生产、消费等年度统计报告。 9.政府应该就麻药处方权限问题与卫生保健专家交流（根据需要医、护和药师被合法授权开处方、配药和供应阿片类药物）。 10.政府应保证阿片类药物供应，最大限度地满足患者对镇痛药的需要。 11.政府应与保健专家合作，确保麻醉药品医疗需求，防止滥用。 12.政府应制定政策，使癌痛姑息治疗成为卫生保健优先项目。包括宣传who三阶梯止痛疗法。 13.国家麻醉药品管理政策应正确规定：“合理使用阿片类药物与药物依赖性的区别”（接受阿片类药物治疗的患者身体表现出的戒断症状不是药物依赖性）。 14.国家政策不应限制处方量和治疗时间等(这些属于常规医疗决定范畴)。 15.国家政策不应含有繁琐而且可能产生限制医生和病人获得麻醉药处方的内容。 16.国家麻醉品管理政策应当避免由于对处方的要求，不恰当地限制了疼痛治疗。 二.指南 近年来，针对推行癌症who三阶梯止痛治疗原则的经验及临床医疗中发现的问题，不少国家都对癌症疼痛治疗指南进行了修改。新的癌症疼痛治疗指南更具指导性，同时也更具可操作性。我国于1990年编写了《癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则》，1999年进行修订，近期还将再次修订。 三.多学科合作 对癌症疼痛病人实现个体化综合性心身治疗是gpm的中心任务之一。肿瘤学科、神经学科、精神学科、麻醉科、社会工作者等多学科间的密切合作，是建立癌症疼痛心身治疗体系的基础。 四.宣传教育及专业培训 教育及培训的重点内容是让人们认识到，应用现有的知识和药物可解除大多数癌症病人的疼痛；止痛药物，尤其是阿片类止痛药在癌痛治疗的重要地位；如何合理应用阿片类止痛药等。宣传教育的对象既包括医务工作者、药政管理人员、病人和家属、医学生、社会工作者，也包括大众。针对专业人员的培训形式主要有：学习班、培训班、学术会议、教学、专业书刊等。针对病人及公众的宣传教育形式主要有：医护人员与病人直接交流，新闻媒体。 综上所述，阿片类药物在癌症疼痛治疗中具有不可取代的地位；长期用nsaid类药的潜在不良反应等问题值得重视，新一代nsaid类药临床应用更安全；疼痛治疗新概念——gpm对癌症疼痛治疗工作提出了更高的目标。 |
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