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神经阻滞疗法在现代疼痛治疗上的应用进展
时间：2010-08-23 14:42:50 来源： 作者：
| 疼痛是一种由急性或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的不愉快的感觉及情感体 验。现代疼痛治疗中应用的方法很多，包括药物治疗、神经阻滞、脊髓刺激及心理治疗、手术治疗等。其中神经阻滞是指在末梢的脑、脊神经(或神经节)、交感神经节等神经内或神经附近注入药物或以物理方法阻断神经传导功能。神经阻滞应用于诊疗，即称为神经阻滞疗法。该疗法一定程度上克服了全身药物治疗常带来较大副作用、手术治疗有时会出现一些并发症且病人不易接受的缺点，成为现代疼痛治疗中的一个重要手段。随着医疗仪器的改进、新药物的涌现及对疼痛机制的新认识，神经阻滞疗法在现代疼痛治疗中有了长足的进展。 1 PCEA用于术后急性疼痛及分娩镇痛 手术治疗可解除病人组织器官的原发病变或畸形，但手术创伤引起的疼痛可成为继发于手术后的另一主要并发症。剧烈的疼痛不仅给病人造成精神上的打击，且可引起呼吸、循环功能紊乱及内分泌，代谢功能失调等变化，如处理不及时可能发生呼吸功能不全、心梗、休克等严重并发症。手术后疼痛治疗通过镇痛作用而实现减少术后并发症、促进病人康复、提高手术效果的目的。 目前，病人自控硬膜外镇痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)在术后 疼痛治疗过程中已取得满意的效果。PCEA是通过设定好数据的镇痛泵与病人硬膜外导管连接，由病人在体验疼痛时自注预设的小剂量药物进行镇痛的方法。微电脑镇痛泵常需设置的参数包括负荷量(1oading dose)、冲击量(bolus)，锁定时间(1ockout time)以及持续给药速率(contimlous infusion rate)等。 病人根据疼痛程度自己间断少量给药，可维持镇痛药的血药浓度，避免了血药浓度与止痛程度的周期性变化，从而以较少的麻醉药取得较好的止痛效果，避免大剂量镇痛药的毒副作用。与传统间断经硬膜外给药相比，PCEA具有病人可控性强、满意程度高，焦虑减少等优点。该法适用于接受经腹手术、骨科手术以及开胸手术的术后病人。采用药物多为低浓度局麻药+小剂量阿片类镇痛药(如吗啡、芬太尼，苏芬太尼等)，常用局麻药为布比卡因或罗比卡因。同等浓度的罗比卡因比布比卡因对心血管系统和中枢神经系统的毒性更低、运动神经阻滞恢复更早。低浓度(0．1％-0．2％)罗比卡因表现出明显的感觉神经和运动神经阻滞分离的特点，因此近年来人们提出了“可行走的硬膜外镇痛”。罗比卡因合用芬太尼比单用罗比卡因镇痛效果更好。 Senard将0.1％罗比卡因+0.1mg ／h吗啡与0.2％罗比卡因+0．1mg/h吗啡PCEA比较，认为后组镇痛作用并不比前组更好，而罗比卡因用量增加。值得提出的是，必须重视小儿术后镇痛问题。一些矫形手术需多次进行，术后剧痛对小儿精神打击更大，不利其心理健康发展，正确处理小儿术后疼痛显得更为重要，5岁以上小儿都可考虑进行术后镇痛治疗。 随着世人观念的转变，分娩镇痛逐渐得到重视。分娩过程中出现的疼痛主要来源于子宫的收缩和阴道的扩张刺激。分娩镇痛要求既不影响产妇子宫收缩，又要确保胎儿的生命安全。PCEA法可最大限度的减少药物使用量，分娩过程中可灵活掌握感觉阻滞的平面，满足了以上要求。姚尚龙等的研究表明0．1％罗比卡因+芬太尼(1ug／ml)分 娩镇痛效果确切，对运动阻滞轻，不影响产程及新生儿。他们的具体做法是：产妇进入活跃期规则宫缩且宫口开至3-5cm时，常规L3—4间隙硬膜外穿刺，头向置管3．5cm，予1．5％利多卡因试验量3ml，观察5分钟无脊麻征后给予配药10-15ml作为首剂，平面控制在T10以下。PCA泵基础注药速度为6mi／h，冲击量为2ml，锁定时间10分钟。产妇镇痛不全时按冲击键补充，胎儿娩出后即停止硬膜外给药。低浓度局麻药(布比卡因，罗比卡因)0．075％硬膜外镇痛时运动阻滞轻，病人尚可下地活动。 近年来α2受体激动剂及N型钙通道阻断剂亦用于疼痛治疗，其前景被普遍看好。代表药物分别为可乐定(clonidine)和ziconotide。可乐定可口服、静脉或椎管内给药，一般都推荐椎管内途径，其镇痛机理之一在于抑制脊髓NO的释放。鞘内 可乐定可明显增加吗啡的止痛效应并减少吗啡用量。在分娩镇痛中，硬膜外可 乐定可将布比卡因最低有效浓度降至O.097％。持续鞘内可乐定复合少量吗啡也用于神经源性疼痛的治疗。N型钙通道介导中枢神经系统谷氨酸，P物质等伤害性递质释放的调节。实验表明，N 型钙通道阻断剂鞘内注射可抑制脊髓P物质的释放而达到镇痛作用。Ziconotide是人工合成的N型钙通道阻断剂，既可用于急性疼痛的治疗，也可用于慢性疼痛的治疗。W ang YX等研究指：鞘内ziconotide与吗啡复合存在镇痛协同或增强作用：长期鞘内吗啡输注病人产生吗啡耐受，但并不产生对ziconotide的交叉耐受；长期鞘内ziconotide输注既不产生ziconotide耐受，也不产生对吗啡的交叉耐受：鞘内ziconotide不能预防或翻转吗啡耐受。Ziconotide长期使用都不会产生耐受现象，这对于需长期应用吗啡的患者来说应该是一个真正的福音。 2 PCEA用于癌性疼痛 PCEA作为癌性疼痛的镇痛手段，可减少全身性止痛药或辅助药的用量，减轻白天的嗜睡倾向，在需要镇痛时即可自行用药，缩短疼痛至获得镇痛时间，提高痛症病人的生活质量，也可减轻病人家庭的负担。必要时可将导管等装置埋置皮下。药物 方面，除常用的阿片类外，亦可选用上述N型钙通道阻断剂ziconotide。 3 神经破坏药神经阻滞用于慢性疼痛 在国内临床上因缺乏有关仪器的限制，神经破坏药神经阻滞(neurolytic nerve block ，NNB)仍广泛用于癌痛及非癌性顽固性疼痛的治疗。最常用的神经破坏药是5％～10％酚甘油和95％～99％乙醇。7％酚甘油比重为1．25，比脑脊液比重(1．006)重，常用于蛛网膜下腔阻滞、椎旁体神经阻滞、交感神经阻滞、末梢神经阻滞、脑下垂体阻滞，偶尔用于硬膜外阻滞。95％～99％乙醇在38℃时的比重为0．78～0．79，比脑脊液比重轻，常用于腹腔神经丛阻滞，脑下垂体阻滞、肋间神经阻滞、蛛网膜下腔阻滞、交感神经阻滞。蛛网膜下NNB目的在于化学性地破坏后根，主要应用于一侧疼痛且局限于几个脊髓节段的疼痛病人。病人体位要根据选择药物的比重不同而调节。硬膜外NNB主要应用于双侧均有疼痛的病人，腹腔神经丛NNB则应用于腹部恶性肿瘤所致的疼痛治疗。脑神经NNB常用于三叉神经痛，脑下垂体NNB用于内分泌依赖性癌所致的疼痛病人。NNB作用时间一般为数周至数月。应用局麻药诊断性阻滞及X线透视技术可尽量减少NNB误治的危险性，但仍可能出现一些令人不愉快的并发症，治疗前应向病人本人及其家属说明并征得同意。 4 冷冻、射频热凝神经阻滞用于慢性疼痛 冷冻神经阻滞是利用冷冻探头产生极低温度(-80℃～-100℃)，低温生物效应使相应部位的神经末梢髓鞘变性而失去传导功能达到止痛目的。陈建文等脊神经后支 冷冻治疗腰背痛认为，腰肌劳损和小关节紊乱症疗效最好。与神经破坏药神经阻滞相比，冷冻神经阻滞很少发生神经炎，是其优点。但产生的神经阻滞时间短暂，需反复进行。 射频热凝神经阻滞是利用可控温度作用于神经节、千，根等部位，使其蛋白质凝固变性，从而阻滞神经冲动的传导发挥镇痛作用。根据Sweet的报道，传导痛觉的 无髓鞘细纤维(Aδ、C)在70℃～75℃时发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤维(A β)则能耐受更高的温度。温控射频仪利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，选择性地阻断传导痛觉的Aδ、C纤维而达到既缓解疼痛又保留局部触觉的目的。与神经破坏药神经阻滞相比，射频热凝神经阻滞优点突出：借助于电刺激试验和阻抗监测可准确放置射频针：调节射频输出功率的大小、设置作用温度精确控制损伤灶的范围；正确操作下并发症及副作用发生率低，尤其脉冲射频因其产生温度不超过42℃，安全性更大。射频热凝半月神经节、颈腰脊神经后支、肋间神经可分别治疗三叉神经痛、颈性头痛、腰背痛、肋间神经痛。射频热凝小关节神经切断术用于颈、腰痛治疗亦取得较好效果。一些顽固 性疼痛的病人可采用背根节(Dorsal root ganglion,DRG)或背根入区(dorsal root entry zone,DREZ) 射频热凝治疗，但对操作者的技术要求较高。 在21世纪的临床疼痛医学中，交感神经阻滞日益受到重视，与交感神经介导性密切相关的疼痛都可考虑交感神经阻滞治疗，常用方法包括星状神经节阻滞、胸交感神经阻滞，腰交感神经阻滞。交感神经阻滞的原则是，反复使用局麻药，疼痛逐渐减轻者 持续进行阻滞；疼痛症状仅临时改善者可考虑使用神经破坏药或射频热凝神经损毁或交感神经切除；用药强调单一，以局麻药为主。 交感维持性疼痛(sympathetic maintained pain，SMP)是神经源性疼痛的一种。神经源性疼痛是指由中枢或外周神经系统损伤或疾病所引起的疼痛综合征，以自发性疼痛、痛觉过敏和痛觉超敏为特征。用局麻药阻滞支配疼痛区域的交感神经节所能缓解的疼痛即属于SMP。其发展机制主要在于外周神经损伤后交感神经节后纤维与外周传入神经之间发生耦联，这种耦联既可以形成于神经损伤处，也可以形成于背根节(dorsal root ganglion，DRG)。去甲肾上腺素介导了SMP的产生和维持。SMP的一个突出特征是，大多数S MP病人经广泛交感神经阻滞后可产生长期甚至永久性的症状缓解。因此，交感神经阻滞成为治疗SMP的主要方法。 SMP可发生于多种疾病：复杂区域疼痛综合征(Complex regional pain syndrome，CRPS )、带状疱疹后神经痛(Post-herpetic neuralgia，PHN)，周围血管性疼痛性疾病等。 CRPS是指继发于意外损伤，医源性损伤或全身性疾病之后出现的以严重顽固性、多变性疼痛、营养不良和功能障碍为特征的临床综合征，分Ⅰ型和Ⅱ型。反射 性交感神经萎缩症(reflex sympathetic dystrophy，RSD)属于CRPSI型(有神经损伤的可能 性，但不能明确是什么神经受损)；而灼性神经痛属于CRPSI型(神经损伤明显且明确)。绝大多数CRPS为SMP，它们对传统止痛药无效，交感神经阻滞却最为有效。目前认为，交感神 经节局部阿片类药物止痛或局麻药交感神经阻滞效果最好。 急性带状疱疹最常见的并发症是PHN，其发病率与病人年龄急性痛严重程度有关。随病人年龄增大而升高，65岁以上更易发病，急性期疼痛越剧烈，PHN发病率越高。急性期疼痛与神经节和外周神经的炎症以及局部组织损伤有关。疱疹愈合后遗疼痛则为中枢敏化所致。在PHN形成过程中交感神经节的纤维与初级传入神经形成耦联。交感神经阻滞可以有效地缓解急性带状疱疹的疼痛，对PHN患者仅有短期镇痛效果，能否预防PHN的发生尚无定论，但临床上仍主张早期应用交感神经阻滞方法。 周围血管性疼痛性疾病包括周围血管收缩功能失调、血管栓塞、血管硬化等病变引起的疼痛。这些疾病大多存在着交感神经功能失调。腰交感神经阻滞或破坏后对下肢缺血性疾病可达满意效果，除了达到止痛目的外，更重要的是通过去交感缩血管作用，扩张血管，改善下肢血运并促进侧支循环的建立，从而大大地降低了病人的截肢率。 神经阻滞疗法在临床疼痛治疗中发挥着其独特的作用，占据着重要的地位。必须指出的是，在实际应用中，疼痛病人特别是慢性疼痛病人，仍强调应用综合治疗方法。 |
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