三、臂丛神经血管受压症（胸廓出口综合征T.O.S）

    T.O.S是指臂丛和锁骨下动脉和静脉在胸廓出口处受压，而产生的一系列临床症候群，是颈肩痛最常见的原因之一。该病可表现为下干受压型和上干受压型，还可表现为C₅受压型及全臂丛受压型。以往对T.O.S在解剖和临床研究都很多，但大多集中在对下干受压原因的研究，如第一肋、颈肋和第七颈椎横突等，并认为第一肋抬高是最常见的直接原因，因而第一肋切除作为治疗T.O.S的方法已流行了卅余年，现在对下干型治疗仍然是手术为主，其它型可采用神经阻滞、局封、小针刀松解、药物等等。

1  下干受压型的研究发现

    在颈部解剖研究中发现臂丛神经下干并不直接和第一肋接触，中间隔着一块重要的肌肉，这是一块被“遗忘”的肌肉—小斜角肌。研究发现正常人小斜角肌的出现率为84.6％～92％，平均87.9％。该肌起源于C₇或C₆、C₇横突的前后结节，止于中斜角肌止点的内侧呈矩形，该肌前缘为腱性组织，与第一后肋成13°夹角，并与第一后肋呈弓弦状关系。T₁神经或C₈、T₁合成下干处，必须从小斜角肌的起始部分的腱性部分跨过，与之直接接触，在尸体上看到下干跨过小斜角肌前缘的腱性组织处有明显的压迹。无1例标本的下干和第一肋相触。小斜角肌的前缘长33.6mm±5.6mm，后缘长32.8mm±6.3mm，止点宽18.6mm±4.9mm，厚5.1mm±1.4mm。该肌有自己的包膜和起止点。这块肌肉就是下干型T.O.S的最主要原因。由于临床医师没有小斜角肌的概念，绝大多数被误认为是异常束带，将之切断或切除，甚至还有将之误认为是第一肋（后肋部分的前缘）。通过对小斜角肌的研究，胸廓出口综合征的原因是第七颈椎横突过长将小斜角肌的起点向外推间接压迫神经引起疼痛，并非过长的横突直接压迫神经。由于神经受压的位置高，又是不全损伤，加之神经纤维之间的相互代偿，所以早期的T.0.S，肌电图常常不能发现对诊断有价值的资料。

    临床表现出前臂内侧皮神经、尺神经和部分正中神经损伤的症状，这就是手麻、手部无力，由于神经有一自下而上的压迫，因而检查时可发现手尺侧及前臂内侧针刺痛觉减退，手握力下降，严重时可出现手内收肌萎缩，甚至爪形手。手术治疗能解除神经压迫，注射与小针刀治疗对早期症状缓解有效，注意气胸。

2  上干或C5受压型T.0.S

    以往对上干型T.0.S的病因不太清楚，研究也很少。对C₅神经根或上干受压的病例绝大多数被作为颈椎病的神经根受压型治疗。Roos在术中看到前中斜角肌在各神经根之间有交叉的肌纤维。前中斜角肌的起点不像国内外出版的解剖教科书上所描述的那样，前斜角肌起源于颈椎3－6横突的前结节，中斜角肌起源于颈椎2～7横突的后结节。实际上前中斜角肌在颈椎横突的前后结节均有起点，这些前后结节的起点连同与之相连的肌肉相互交叉。颈神经根4～7就是从这些交叉的起始纤维和肌肉中通过。因此，这两块肌肉的收缩、紧张或挛缩均可能钳夹颈部神经根，颈4～5、颈5～6椎体是颈部活动度最大的椎间隙。神经根在椎管内和椎间孔内相对稳定而离开椎间孔后将可能有不同方向和不同幅度的活动。在椎间孔旁包绕神经根的前中斜角肌起始纤维，将可能随着颈部的活动对颈5、颈6神经根产生挤压和摩擦，这可能就是C₅、C₆神经根或上干受压的原因。

    尸体解剖学研究中发现，前斜角肌起点和C5神经根的解剖关系有三种情况：

   （1）前斜角肌的一部分肌腱、肌肉从后结节经C₅神经根下方通过，占1.2/3；

   （2）前斜角肌在C₄神经根横突后结节的腱性起始从C₅神经根下方通过，占1.3/3；

   （3）前斜角肌在后结节无起始，起始点位于横突沟的前方，占0.5/3。

    前斜角肌起点和C₆神经根的解剖关系也可分为三种情况：

   （1）前斜角肌起于C₅横突后结节顶部的腱性部分从C₆神经根下方通过并有起于C_5、6神经根的部分腱性纤维，占50％；

   （2）前斜角肌起源于C₅横突后结节的起点于结节中部，占30％；

   （3）前斜角肌在C₅横突后结节无起点，起点在横突沟前缘至前结节顶部，占20％。

    由此可见，前斜角肌的收缩对很大一部分人的C₅、C₆神经根产生影响。

    上干受压型T.0.S的主要临床表现是颈肩部疼痛不适，肩外展、屈肘肌力减退。肩外侧及前臂桡侧，有时包括拇指的针刺痛觉改变。颈部痛点阻滞效果显著，辅以非甾体类消炎镇痛药，大多数患者可治愈。对症状顽固，可采用小针刀松解C₄神经根横突后结节的腱性起始部肌肉组织，保守治疗无效及有肩及上臂肌肉萎缩的患者，或影响工作与生活的可考虑手术治疗。术中切断前中斜角肌在C₅、C₆神经根旁的起始腱性纤维即可，亦可在内窥镜辅助下切断这些腱性纤维。常常肌力可立即增加，甚至恢复正常，颈部不适常常于2周－2月后完全消失。

3  全臂丛神经受压型

    通过对臂丛神经邻近组织前、中、小斜角肌的解剖研究，可以看到臂丛神经的下方，是小斜角肌前缘的腱性缘，臂丛神经的上方，则是前中角肌交叉的起始部分的包裹，斜角肌的

收缩、紧张、挛缩，均可造成C₅、C₆及C₈、T₁的损伤。以前我们认为全臂丛神经受压型的TOS是很少见的，文摘回顾性调查40例T.O.S的手术患者，竟有29例有颈肩部疼痛，其中12例术后仍痛，其中7例复查发现C₅、C₆神经卡住，2例C₃、C₄的卡压，5例疼痛加剧。因此，在诊断下干型T.O.S时，不能忽略对颈肩部症状的询问和检查，务必获得较全面的认识，解除前、中斜角肌对C₅、C₆神经根的压迫，甚至对C₃、C₄神经根的压迫应尽可能同时予以解除。通过小针刀前、中斜角肌横突结节腱性组织的分离松解，达到解除全臂丛神经受压。

    通过对包绕臂丛神经根干部的三块斜角肌的解剖学研究，我们认为颈肩背痛的一个主要原因就是这三块肌肉的起始段腱性组织对臂丛神经的压迫，可以是一个神经根也可以是全部臂丛神经根甚至是某个分支受压，所以T.O.S称之为斜角肌综合征是妥当的。

    T.O.S很容易与神经根型颈椎病混淆，还可能同时存在，鉴别诊断有一定困难。颈椎片、颈椎CT、MRI虽有一定帮助，有时仍然不能鉴别，此时用颈部痛点阻滞是最好的诊断性治疗。阻滞后5－10分钟症状完全消失说明是T.O.S。如果好转一部分，仍存在一部分问题，说明两病共存。如颈肩痛、手麻无变化，则是颈椎病。

四、顽固性网球肘（颈神经卡压）

    研究肱骨外上髁神经用电生理研究发现支配肱骨外上髁的神经根主要在C₇神经根。并在临床上观察了29例网球肘的患者有21例诉同时颈部疼痛，伴有肩外展肌力下降15例。29例中有5例被诊断为T.O.S，3例是因肘外侧疼痛而就诊。24例患者作颈部阻滞，16例肘外侧疼痛和压痛1～2分钟内即刻缓解，8例8～10分钟内缓解。用得宝松加布比卡因作颈部阻滞每二周一次（2～3次），随访6～24个月，13例疼痛完全消失，6例压痛显著减轻，2例稍有缓解，3例无缓解，后改小针刀肱骨外上髁部分凿除，伸肌腱起始松解而愈。5例T.O.S患者作前、中、小斜角肌切断，臂丛神经松解术后，肘外侧疼痛完全消失。

五、肩胛背神经卡压症

    肩胛背神经起源于C₅神经根外侧，距椎间孔约5～8mm，常常和C₅发出的胸长神经合干，穿经中斜角肌起始处的腱性组织后，发出胸长神经支及提肩胛肌肌支，主干继续斜向后行走于菱形肌深面距棘突连线约3～4cm，下行，消失在菱形肌肉内。

    肩胛背神经卡压症在临床上十分常见。病人常诉背部痛，颈部不适，“睡觉时手无处放”，检查时可发现颈部侧方有压痛，背部沿肩胛背神经行经有压痛，最痛是常于肩胛骨内上方内侧，即T₃、T₄棘突旁2～3cm处，十分有趣的约80～90％的病人压迫背部的痛点，病人诉手麻，最近我们还发现肩胛背神经卡压的病人常见伴有C₅神经根卡压，这就更容易理解了。因为C₅的卡压恰恰在距椎间孔很近的地方，正是前中斜角肌从C₄横突沟的前后结节发出的腱性肌肉起点对C₅的压迫，连同肩胛背神经一起被压迫，或者仅压迫了C₅神经根内的肩胛背神经束。

    由于从C₅神经根发出的胸长神经支常常和胸背神经合干，约占70％左右，合干处的卡压常常造成的症状是背部和胸前均有疼痛不适。由于疼痛是在胸壁深层，并从胸前痛到背后，又从背后痛到胸前，在左侧容易误诊为“心绞痛”。于颈部压痛点阻滞后疼痛常常立即消失，此处卡压可能就是所谓心绞痛型T.O.S的原因。

六、肩胛上神经卡压综合征

    肩胛上神经从上干发出后向外、向下方穿过颈部脂肪垫，经肩胛切迹—其上覆盖肩胛横韧带的骨纤维孔，抵岗下肌深层，发出2～3支肌支支配岗上肌及2～3支感觉支支配肩胛骨及关节盂，绕过盂下切迹至岗下肌深面支配岗下肌及肩胛岗下方的肩胛骨背面。

    肩胛上神经经过肩胛切迹时常常较固定，上肢活动时肩胛骨的转动带动肩胛上肌一起活动，该固定部位则常常受到牵拉摩擦，则易损伤而产生临床症状。

    临床症状是颈背部不适、疼痛，所牵涉上臂内后方疼痛，岗上、下肌可见肌萎缩。岗上窝、岗下窝处均可查及有压痛点，肩胛骨内上角外侧压痛明显。肩外展肌力下降，尤其外展30⁰肌力下降明显，无感觉障碍。当上肢作前屈90⁰在胸前交叉可诱发肩部疼痛。治疗：肩胛上神经阻滞可明显改善症状，对肌力亦有改善，小针刀松解可消除症状及肌力恢复至正常，但肌萎缩不能很快恢复。

    我们诊治的肩胛上神经卡压的患者，作神经阻滞与小针刀非手术治疗基本症状能够控制。恢复后的功能康复锻炼非常重要。

七、四边孔综合征（腋神经卡压）

    腋神经在后束发出后穿经大、小园肌、三头肌长头及肱骨颈内侧缘组成的四边孔。腋神经在此处卡压称四边孔综合征。腋神经为什么会在四边孔处受压，国外有人研究是四边孔内的斜行纤维组织对神经的压迫，有人研究发现腋神经在上肢上举外展时紧贴三头肌长头起始段的腱性表面滑动，如在活体上，当三头肌长头用力收缩，再加上外展，可能滑动的摩擦力还要加重，这可能是造成四边孔综合征的主要原因。

    该病并不罕见，对肩部不适无力的患者如注意检查腋神经的功能，比较三角肌的大小，排除了肩胛上神经的损伤，常常提示可能是四边孔综合征，近20年来我们诊治的四边孔综合征，神经阻滞与小针刀非手术治疗基本症状能够好转，治疗效果良好。

    在诊治颈肩痛时必须注意，如怀疑颈椎病包括脊髓受压型颈椎病要考虑到还可能合并椎间孔外的神经根卡压，而怀疑T.O.S也可能同时存在颈椎病。神经根受压究竟是在椎内或椎间孔内还是在椎孔外，可以作颈椎X片、CT和MRI。颈椎斜位片可了解椎间孔的情况，侧位片可了解椎间隙的情况，CT、MRI可清楚看到椎管内的情况，颈部压痛点阻滞也是一个很有价值的方法。如阻滞后能立即解除不适、改善感觉、增强肌力，则可以肯定在椎间孔外存在对神经根的卡压，而椎间孔内和椎管内的卡压机会就少的多。值得注意的是，上肢的疼痛不适，感觉改变，即使MRI看到相同颈椎段有椎间盘突出的表现，如颈部阻滞可能使症状改善或消失，那么MRI显示的仅仅是产生症状的一部分，而不是全部，还有一部分在椎间孔外。对诊断颈椎病曾经作了手术减压的患者，术后颈部及上肢症状不能完全消失，或仍存在部分症状，除了手术不彻底的因素外，还可能存在椎间孔以外的神经根卡压，这种情况最容易发生在C_4、5和C_5、6椎间盘突出的术后。因此，治疗前能作充分了解，全面估计病人颈神经根受压的情况，不管是经前路还是后路作颈椎间盘摘除减压术全臂丛神经受压时，均可一并切断C_5、6神经根旁的前中斜角肌起点，可减少术后病人仍有颈部上肢不适的症状。

    总之在诊断颈肩痛时，不可仅仅看看X片，看看CT、MRI，检查一下有无脊髓受压的神经症状。还应该详细对比检查双侧上肢肩背部的肌肉、肌力以及感觉变化情况，确切的压痛部位，这样才能对病变的范围程度有全面而详尽的了解，结合X片、CT、MRI，才能减少对受压部位的漏诊。