An Clinical Investigation on Intractable Advanced Cancer Pain-relief by the Extra-three Ladder Approaches<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

王家双 何淑英 张艳 王爱群 罗福荣 冯志顺 邹桂桃 魏星

广州市红十字会医院 暨南大学第四医院 麻醉科广州510220，
Jia-shuang Wang, Shu-ying He, Yan Zhang et al.
Department of Anesthesia, Guangzhou Red Cross Hospital of Jinan University School of Medicine, Guangzhou 510220, China

Abstract

Objective:To investigate effective methods of intractable advanced cancer pain that could not be relieved effectively by the three ladder approaches.

Methods:62 cases of intractable advanced lung cancer, liver and pancreas cancer, uterine cancer were pain-relieved by the methods of extra-three ladder approaches?patient controlled intravenous analgesia(PCIA) with description of morphine 0.8mg／ml,droperidol 0.1mg／ml and ketamine 2mg／ml，oral amitriptaline(50-100 mg／d) and psychology treatment. Visual analogue scale(VAS ) and Emotional scale(ES) were used to evaluate pain extent and emotional state of patients before and after treatment.
   Result:VAS was 7.6, ES was 8.3,sleep and life quality of patients were very lower before PCIA treatment，patients were in serious depression as well and VAS was decreased to 2.3 and ES was 3.6,sleep and life quality of patients were improved markedly after PCIA treatment，excellent and good percent of pain-relief was more than 90%

Conclusion:After PCIA treatment with morphine,droperidol and ketamine, intractable advanced cancer pain that could not be relieved effectively by the three ladder approaches was well controlled and life quality of patients were remarkably improved.

Key words:Advanced cancer pain; PCA; Three ladder approaches; Extra-three ladder approaches

讨　　　　论

　　肿瘤疼痛及其治疗是涉及广泛的医疗问题，同时也是一个社会问题，而难治性晚期癌性疼痛又是其中最突出问题的之一，多年来的综合资料表明大约70%～90%以上的晚期肿瘤、转移性肿瘤伴随中重度疼痛，如何加强对癌痛的认知和实施积极主动的治疗，不仅在我国，即使在许多发达国家乃至全世界范围内仍有大量的工作有待于进行，目前临床通用的“癌痛三阶梯治疗”已使接受治疗病人中的80%～90%的早期癌痛得到有效控制^[2，3]，但对于晚期癌痛效果并不理想，近年来的研究表明主要原因之一是由于肿瘤由多种细胞（肿瘤细胞和免疫系统细胞）参与构成，癌痛涉及机制和原因比较复杂，同时大约接近50%的病人对目前临床上应用口服非甾体类消炎镇痛药和吗啡类药物的治疗并不敏感^[4]，所以在临床上仍有相当高比例的晚期癌痛病人未能有效控制疼痛或较满意的疼痛缓解。

　　在1998年8月在中国科学院韩济生院士主持下，中华医学会疼痛学会在北海召开了首届癌痛专题研讨会议，正式提出了有关“三阶梯外”的概念^[3]，除了三阶梯癌痛疗法外，会议提出了包括神经阻滞疗法、神经破坏疗法、病人自控镇痛技术（PCA）、抗癌止痛疗法、芬太尼透皮贴剂疗法、经皮电刺激疗法(TENS)、心理疗法、中医中药疗法和生物免疫疗法等九项“三阶梯外”的癌痛治疗方法，进一步补充和完善晚期癌痛的治疗，供全国的同道们参考。我们曾经报道了使用一次性机械镇痛泵用于晚期癌痛治疗^[5]，本组临床研究也是基于此项工作的进一步探讨，使用便携式微电脑控制定量镇痛泵系统配合临床密切的观察，不断完善难治性晚期癌痛的治疗。根据实验研究资料证明氯胺酮和吗啡类在镇痛方面的协同作用，并能抑制耐受性的产生的优点^[6]，本组病人以静脉吗啡（0.8mg／ml）复合氟派啶(0.1mg／ml)为主，配合小剂量氯胺酮(2 mg／ml)， 能起到临床上增强镇痛效果而减少副作用的目的。本组病人的观察结果表明正在不断完善PCIA为主的方法用于难治性癌痛的治疗明显提高了疗效，降低了副作用，同时为病人本身或他们的家属有机会主动参与控制疼痛，改变了全部由医护人员控制的晚期癌痛治疗传统模式，提高了病人及其家属共同战胜疼痛的信心。

PCIA技术最大的特点是用药合理和用量个体化，但是镇痛泵的基础流量设置应该根据病人的具体情况，如年龄、体质、病情和以往用药史及其反应或耐受情况等综合考虑，最好由小到大逐步调整，选择使用最小有效剂量，以保证发挥最好治疗效果，最大程度降低副作用。本组4例出现皮疹和出汗，3例发生恶心，对比治疗前胃肠道副作用显著降低。我们相信，随着PCIA技术的逐步普及应用，临床实践中将会有越来越多的晚期癌痛病人受益。本组的初步观察结果还提示了口服吗啡已产生耐受的病人使用本组处方仍然效果良好。

参 考 文 献

1. 赵俊，张立生主编.疼痛治疗学. 华夏出版社，北京1994:30-31.

2. 赵承水译. 应用吗啡治疗癌痛的20条建议.中国疼痛医学杂志，1998，4:115-117.

3. 蒋宗滨，王家双，倪家骧. 癌痛治疗的进展及展望.中国疼痛医学杂志，1998，4:248-250.

4. 赵志奇.临床实践是疼痛基础研究的源泉和动力.中国疼痛医学杂志，2003，9(1S):6.

5. 王家双，何淑英. PCA作为三阶梯外疗法用于癌痛治疗.暨南大学学报，2001，22(2):124-125.

6. 戴体俊，叶妙，傅英. 氯胺酮对吗啡镇痛作用及其耐受性的影响.中国疼痛医学杂志，1998，4:217-221.