Treatment of Trigeminal Neuralgia<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

赵宏利　Hongli Zhao　硕士研究生
王保国　Baoguo Wang　教授
中国医学科学院首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京  100050
Deparment of Anesthesiology, Beijing Tiantan Hospital, Capital University of Medical Sciences, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing  100050

ABSTRACT

　　Trigeminal neuralgia is a sudden, usually unilateral, severe, brief, stabbing, recurrent pain in the distribution of more branches of the fifth cranial nerve. The etiology and mechanism of trigeminal neuralgia are not completely understood. There are many kinds of treatments but none is perfect. These treatments include pharmacotherapy, trigeminal nerve or trigeminal ganglion block, percutaneous radiofrequency thermocoagulation, stereotactic radiotherapy and surgical therapy. Many medicines are used for trigeminal nerve or trigeminal ganglion bloke, such as alcohol, glycerol and adriamycin etc. Surgical therapy include microvascular decompression and so on.
　　Key Words: Trigeminal neuralgia; Adriamycin; Percutaneous radiofrequency thermocoagulation; Microvascular decompression; Stereotactic radiosurgery

　　三叉神经痛（trigeminal neuralgia, TN）是累及面部限于三叉神经的一支或几支分布区反复发作性短暂而剧烈的疼痛，发病率随年龄增加而增高，通常在中老年发病，60岁以上人群的发病率最高。三叉神经痛的病因和发病机理尚未完全明确，所以当前有各种各样的治疗方法。

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一、药物治疗
　　常用药物有卡马西平、苯妥英钠、氯硝西泮、巴氯芬、及近年应用的Oxcarbazepine^[1]、Lamotrigine、Gabapentin^[2]等，其中卡马西平、苯妥英钠等效果较确切。抗惊厥药对80%以上的病人有效，首选药物为卡马西平，但最终约1/2对药物不敏感，需进一步有他治疗，部分症状不严重者保守治疗可维持终身。卡马西平疗效较苯妥英钠好且副作用更少^[1]，该药主要通过阻滞频率依赖性Na⁺通道，抑制自发性异常神经元放电缓解疼痛^[2]。其主要活性代谢产物10，11-环氧化卡马西平与卡马西平不良反应有关^[1]。卡马西平不良反应有眩晕、复视、共济失调、恶心、呕吐、低钠血症、皮疹、白细胞减少等^[1]。当卡马西平无效或因不良反应难以耐受时，可选用Lamotrigine、巴氯芬等。对于发作频率激增、易触发、疼痛剧烈者因病人难以进食、饮水而常需静脉用药，Sindrup等静脉应用苯妥英钠（15～20mg/kg），继以静脉或口服苯妥英钠维持，口腔内局部应用局麻药抑制触发点等方法成功治疗此类病人^[2]。
二、神经阻滞治疗
　　外周性神经阻滞虽然疼痛缓解时间较短，经常需要辅助治疗，可发生感觉丧失，但副作用轻微，死亡率极低，易操作，可重复进行，耐受性好，适用于任何年龄，对病人的身体状况无特殊要求，适用于不能耐受全麻手术者。
1.外周和半月神经节乙醇阻滞
　　在上个世纪初就开始应用外周和半月神经节乙醇阻滞治疗三叉神经痛，通常将80～100%的乙醇0.5～1.5ml注入下颌支或小的外周神经支，效果同其他周围神经切除术相近。Sharr^[3]等进行的半月神经节或神经要注射，88%的病人疼痛完全或明显缓解，随时间延长只有部分感觉丧失。Ecker^[4]观察到在平均为10年（3.5～21年）的随访期中，70.7%病人仍处于疼痛缓解状态。第III支乙醇阴滞疼痛缓解效果较眶下神经阻滞效果好^[5]。
　　半月神经节无水乙醇阻滞常用量为0.4～0.5ml。单次乙醇注射（0.5ml）与分次注射（分三次各注入0.1ml无水乙醇，每次间隔5～10min）复发率无显著性差异，但单次乙醇注射有较多的并发症，可以出现角膜溃疡、失明等严重的眼部并发症，原因可能是一次大剂量（0.5ml）注入无水乙醇波及半月神经节内眼支，致眼神经营养碍障而失明^[6]。
　　乙醇阻滞常引起局部疼痛，并发症有面部水肿，血肿，皮肤变厚，面部感觉减退，粘膜溃疡，脑神经麻痹，视力丧失，带状疱疹复发，骨坏死^[7]，角膜溃疡等。
2.经皮穿刺半月神经节后根甘油神经根阻滞术(percutaneous retrogasserian glycerol rhizotomy, PRGR)
　　甘油是一种化学性神经毒性物质，优先破坏细的有髓鞘和无髓鞘纤维，当它缓慢扩散出三叉神经池后也会破坏已受损的粗的有髓鞘纤维^[8]，术后产生轻微的面部传入神经阻滞^[9]。PRGR术后面部感觉丧失轻微，技术简便，费用少^[7]。早期疼痛缓解率为84～93%，复发率为18.5～92%，疼痛复发时间为2月～6年，随着随访期延长，疼痛复发率也可能会增加。并发症有进针部位出现短暂的出血、青肿或肿胀，感觉减退，感觉丧失，感觉过敏，痛觉缺失，角膜反射减弱或消失，角膜溃疡，同侧口周单纯疱疹，可逆性咀嚼无力，痛性感觉迟钝或痛性麻木，1%的病人出现迅速恢复的无菌性脑膜炎^[9~14]。有关PRGR的文献都报道有角膜感觉减退，其发生率可高达15%^[15]。
　　大部分病人年龄超过50岁，而后颅窝手术有较高的合并症发生率和死亡率，不适合后颅窝手术者可选择甘油阻滞^[16]。Slettebo等^[14]认为PRGR适用于老年患者，尤其适用于高风险患者。
3.阿霉素阻滞
　　阿霉素为蒽环类抗肿瘤药物，20世纪90年代以来利用其细胞毒性作用选择性的破坏三叉神经节细胞，用于三叉神经痛的临床治疗。阿霉素可通过两种不同途径造成组织细胞损伤：(1)产生有害羟自由基，造成膜脂质过氧化，这是引起细胞损伤的主要原因^[17]；(2)嵌入DNA碱基对之间，阻止转录过程，抑制RNA合成，阻止DNA复制。阿霉素局部注射可由轴突逆行转运到相应神经细胞胞体^[18]，将0.5%阿霉素注射至大白鼠一侧眶下神经干内，药物很快经轴浆逆行运输至三叉神经节细胞，术后于同侧三叉神经节观察到阿霉素自体荧光，经组织病理学、超微结构及电生理学检查可见同侧节细胞有明显变性、坏死，同时三叉神经脑干诱发电位消失^[19]。由于阿霉素的延迟作用，感觉神经元在1周内经历亚急性变性，导致限于脑干三叉神经感觉核支配区的初级传入神经纤维变性。阿霉素可能通过破坏未完全受损的神经元，阻断它们向感觉神经节发出的伤害性传入冲动^[20]。

　　常用0.5～1%阿霉素进行神经干阻滞，第 I 支0.3～0.4ml，第 II 支0.4～0.5ml，第 III 支0.3～0.6ml。阿霉素神经干阻滞疼痛完全消失或明显减轻者占66.7～89.9%。梁景文等^[21]报道用1%阿霉素0.2～0.3ml进行三叉神经末梢支阻滞（第 I 支注射部位为眶上神经孔，第 II 支为眶下神经孔，第 III 支为颏孔），总有效率90%，对单支末梢性疼痛和单支根性疼痛疗效较好。阿霉素神经干阻滞3年复发率0.3～7.1%，3～5年复发率为12.2～16%，8年复发率21%。复发患者的症状较前减轻，发作次数和持续时间减少。第 II 支的复发率最高，可能是由于 II 支分支较多，药物有效注射剂量少^[22]，三叉神经末梢支阻滞，2年随访复发率为20%。
　　阿霉素阻滞并发症有局部轻度肿胀，注射支神经支配区域皮肤麻木，疼痛消失，该区域皮肤触觉温觉及一般感觉减退，其余皮肤感觉正常^[20]，感觉减退多在0.5～1年后逐渐恢复。阿霉素虽然对正常组织有一定毒性，但局部微量注射不会对机体产生不良影响。应避免阿霉素渗漏到皮肤，因浓缩的阿霉素可致组织坏死。临床药理学认为阿霉素总量不宜超过450～550mg/m²，以免引起严重的以及毒性。用于治疗TN的阿霉素用量很小，总量在10mg以内，远远低于允许量，不致引起全身毒副作用^[18]。
　　阿霉素神经干注射疗效肯定，复发率低，安全，简便易行，无严重并发症，易被患者接受。与乙醇封闭相比具有创伤小、组织反应轻、易操作的优点。
4.亚甲兰阻滞
　　亚甲蓝为一受氢体，其色素受氢后可使无髓神经纤维着色，从而阻滞感觉神经的传导，亚甲蓝还参与糖代谢及细胞内脂质代谢，改善神经末梢膜内外的酸碱平衡和膜电位，从而使神经冲动受阻。亚甲蓝与神经组织有较强的亲和力，作用于神经末梢，损害神经髓质。经动物实验观察到亚甲蓝溶液中加进葡萄糖后，可促进葡萄糖在神经组织内氧化，亚甲蓝与感觉神经纤维亲和力进一步加强。亚甲蓝可接受糖酵解通路中产生的氢，当葡萄糖分解生成丙酮酸时，乳酸产生减少，丙酮酸可以继续氧化，改善神经末梢膜内外酸碱平衡，从而产生局部止痛作用^[23]。
　　亚甲蓝10～20mg治疗三叉神经痛，疗效优于对照组（布比卡因、泼尼松龙混合液），危险性小，三支皆可注射，穿刺部位准确是提高疗效的关键，眶上、下、颏孔骨性孔道内注药疗效优于上颌、下颌神经阻滞^[24]。
　　亚甲蓝为可吸收性染色剂，毒性很小，大鼠致死量为200mg/kg，对人体用500mg/次静脉滴注未见毒性产生，动脉注射也未发生并发症。目前亚甲蓝用于三叉神经痛治疗的研究较少。
5.其它药物三叉神经阻滞
　　Bittar等^[25]应用双盲对照试验发现，应用链霉素加利多卡因与单独应用利多卡因的治疗效果之间无显著性差异，被阻滞神经的感觉功能未受影响。
　　Radwan等^[26]报道应用高浓度丁卡因（4%丁卡因溶于0.5%布吡卡因）阻滞治疗三叉神经痛疼痛平均缓解2m（1.5～8m）。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

三、经皮射频热凝术(percutaneous radiofrequency thermocoagulation, PRTF)
　　经皮射频热凝术是治疗三叉神经痛最常用的手术方法之一，开始于20世纪70年代，现仍在应用。PRFT是利用传导痛觉的Aδ和C纤维与传导轻触觉和角膜反射的Aβ纤维对热的敏感性不同，通过60～90℃温度破坏神经纤维。理论上通过该方法可特异性的破坏传导Aδ和C纤维而保留Aβ纤维，但术后常发现除冷觉外的所有感觉的减退^[27]。早期疼痛缓解率为91～99%，复发率为10～25.1%，复发时间为40～48m^[28]。
　　一般并发症有头痛、头晕、咽部不适、恶心、呕吐、耳部不适、听力减退、颊部血肿、带状疱疹、角膜麻痹、角膜炎、复视、痛性麻木、皮肤灼伤等，部分病人由于三叉神经运动根受损而出现张口受限和咀嚼无力。严重并发症包括颅内出血、脑膜炎、脓肿、脑神经麻痹、失明、颈动脉损伤等，较少见，死亡率低，主要死于颅内出血。该方法为破坏性操作，疼痛复发率与术后感觉丧失程度相关，部分感觉丧失不可避免。严重高血压、心脏病及一般情况较差的高龄患者应慎用PRFT。

参 考 文 献
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