Recent Advance in Patient-controlled Sedation<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

刘慧丽　Huili Liu 综述
邓晓明　Xiaoming Deng 审校

中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院麻醉科，北京  100041

Department of Anesthesiology, Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical college, Beijing 100041

ABSTRACT

　　Patient-controlled sedation (PCS) is a new clinical anesthetic technique and has become popular in recent years. Carefully monitored by an anaesthetist, patients may administer intravenous sedatives to themselves, achieving a level of conscious sedation that meets their individual requirements. The PCS approach is not only effective but also safe. Additional, there is positive psychological effect produced by allowing patients to have some control over their situation, which makes patients more satisfied.
　　Key Words: Patient-controlled sedation (PCS).

　　局部麻醉和区域神经阻滞是临床广泛应用的麻醉方法，与全身麻醉相比，具有操作简单、生理干扰少、手术后恢复快等优点。但由于手术中患者处于清醒状态，各种手术操作带来的疼痛和恐惧使多数患者情绪紧张，焦虑，少数患者甚至放弃手术治疗。镇静技术是近年来广泛应用的临床麻醉技术之一，既可以减轻患者手术中的疼痛、紧张和焦虑，还能消除对伤害性刺激的记忆，提高患者的舒适和接受程度，增加患者的合作性，扩大了局部麻醉的使用范围^[1]。
　　由于实施的手术大小不一，患者对手术的紧张程度也各不相同，对镇静的需求程度多变；同时手术中的刺激强度不断变化，患者个体之间存在着明显的药代动力学和药效动力学差异^[2]，患者对镇静深度的要求也在不断变化。因此，传统的由麻醉医师实施的镇静往往难以适应这些变化，经常存在着镇静不足或镇静过深的情况，而患者自控镇静（Patient-controlled sedation PCS）具有较强的灵活性，能够根据不同的情况按需用药，实现了用药个体化，有效弥补了这一缺撼，提高了安全性^[3]。本文就PCS的临床应用等到有关问题综述如下。

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一、定　义
　　PCS是指在麻醉医师的监控下，允许患者根据麻醉医生制订的镇静方案及手术中刺激强度的变化，通过输液泵的手柄自行控制静脉内镇静/镇痛药物的给药时机和次数，以达到患者自己满意的镇静/镇痛深度的方法^[2]。

二、适应证和禁忌证
（一）适应证
1．大部分和某些较长时间的局部麻醉手术、介入性或内窥镜诊断性操作及治疗性操作，如烧伤换药等^[2]。
2．门诊当日手术^[4]。
3．大部分整形外科局部麻醉手术；扩张器置入术、瘢痕切除、中厚植皮术、颜面部除皱术、隆乳术等^[4]。
4．口腔和眼科手术：第三磨牙拔除术^[3]、白内障手术^[5]等。
（二）禁忌证
1．不能合作，拒绝本方法的患者
2．儿童和过度紧张的患者
3．短小手术^[2]
4．缺乏相应的设备时
三、PCS的发展简史
　　1988年Loper等首次将患者自控技术应用于ICU患者的镇静，他们将PCA 输入装置用于两例实施机械通气患者，每次输入咪达唑仑0.25mg，锁定时间8min，结果不仅降低了患者的焦虑程度，而且减少了吗啡的需要量。整个过程中患者未见严重不良反应和心血管或呼吸系统后遗症。由此他们提出ICU中患者实施自控镇静是一种值得肯定的控制患者焦虑的新技术^[6]。随后，该技术在手术前用药的临床效果也得到了证实^[7]。
　　当自控镇静技术逐渐用于手术中，而不单纯是全身麻醉手术前用药时，“患者自控镇静”这一名词应运而生。此后，随着丙泊酚的临床应用，其快速起效的和消除的特点，使患者能更加容易和迅速地调节镇静的深度，极大推动了PCS技术的发展^[7]。
　　随着技术上的不断进步，药物的输注速度由1200ml/h增加至200ml/min，增加了患者的有效按压次数，缩短了起效时间，而且能同时减少负荷量，使用药量明显下降^[7]。
　　Cook等于1993年首次提出了不设锁定时间的设想，并分别用咪达唑仑或丙泊酚进行了临床尝试，在镇静过程中麻醉医师不使用任何药物，实现真正的患者自控镇静。他们认为起效较快的丙泊酚更安全，更适合这种方法^[8]。
  此后，Osborne和Cook提出有效锁定时间（药物输注时间加机器的锁定时间）的概念，对患者自控镇静提出明确要求，即能快速有效的反应（很快达到满意的镇静深度、并保持所需的镇静深度、当镇静过浅时能快速加深）；又必须防止药物过量和镇静过深^[7]。

四、患者自控镇静的特点
　　1. 与传统镇静模式（Anesthesiologist-controlled sedation, ACS）比较
　　传统的麻醉医师控制的镇静一般以患者的年龄和体重设定药物的初始剂量，并以相对固定的标准来调节镇静深度，因此，大部分患者的镇静水平是中等到或相似的，很容易导致部分患者的镇静不足或过量^[10，11]。而使用PCS却发现患者自己维持的镇静深度个体差异很大，有相当一部分患者的镇静水平较浅^[9，11]。
　　Joo等对比不设锁定时间，以18s速度输注雷米芬太尼10μg/ml 或雷米芬太尼加丙泊酚10μg+5mg/ml时发现：两组患者使用雷米芬太尼的最大用量是最小用量的17.3倍和9.4倍，这种巨大的差异说明个体对疼痛的耐受性以及疼痛治疗时对阿片类药物需求量的不同，也反映手术刺激强度的不同。如果使用传统的麻醉医师控制给药，就无法预见这种差异，不可避免地出现用药过量/不足^[12]。手术过程中使用PCS时，患者可以自己按需调节用药量，镇静深度的标准由患者自己掌握。患者对镇静深度的要求有较大的个体差异，有的患者宁愿完全清醒，而有的患者不停地按键，直至完全入睡。当患者入睡后，就无法按键，可以有效地防止深度镇静，减少意识消失或呼吸抑制的发生率^[11]。
　　实施PCS的患者对手术和麻醉的满意度较高，可能与患者的自我参与，产生积极的心理效应有关，同时镇静深度能与手术中的实际需求和结合，效果更加理想^[9，11]。
　　2. 与靶控浓度输注（Target-controlled infusion system TCI）合用
　　丙泊酚的血药浓度分析表明，TCI系统显示的目标浓度往往比实际的血药浓度偏高，即使用于镇静，也同样存在这种偏差。而PCS与TCI结合可以充分利用患者自控的反馈作用，在一目标血药浓度的基础上，由患者自己调节镇静的深度，自行控制丙泊酚的输注浓度，当患者在某一血药浓度感觉舒适时，PCS系统能按患者的要求，对血药浓度的变化作出正确的反应，快速调节出满意的血药浓度，尽管这一血药浓度的测量值可能不够精确，但与患者自己满意的镇静深度相一致，提高了TCI用药的精确性和安全性^[1]。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

六、 患者自控镇静的安全性
　　PCS具有良好的反馈机制和有效的锁定时间，在实现个体化用药的同时避免了镇静过量/不足。Thorpe等将负荷量为3.3mg/0.3ml的丙泊酚（输注时间为6s）用于100名患者，在不设锁定时间时，让患者不停按键直至意识消失。其中89名患者无法完成，因为他们入睡后就不能再按键用药。另外11名患者的意识消失出现较早，但用药量明显减少，可能与这些患者对丙泊酚的敏感性较高有关^[16]。
　　Grattidge等在30名26～72岁患者用丙泊酚的PCS研究中发现，镇静评分与年龄有明显的相关性，其中4名老年患者的镇静深度达4分（闭眼、对轻度刺痛有反应）^[4]。Herrick的研究证实，0.3mg/kg丙泊酚，在锁定时间为2min时可安全地用于老年人（65～79岁）的PCS，其副作用和认知功能损害与安慰剂无统计学差异^[17]。Janzen用0.25mg/kg负荷量的丙泊酚，锁定时间为3min用于60岁以上老人，手术中呼吸和循环功能稳定。说明在药物剂量和锁定时间设定恰当时，PCS可安全地用于老年人^[18]。
　　综上所述，PCS是一种充分实现个体化用药，安全有效，患者满意度较高的用药新方法，其突出的优点是患者自己能够控制镇静程度，产生良好的心理效应。但手术中仍然有部分患者，特别是老年患者容易出现镇静过深，麻醉过程中必须加强监测和呼吸道管理^[16]。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

 参考文献
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