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为什么麻醉医生离不开α、β受体学说

时间:2015-11-11 12:26:17  来源:  作者:

巧妙的受体学说

1948 年Ahguist 提出了受体学说,它伴随50多年的麻醉生涯 ,α 、 β 受体学说指引我正确使用肾上腺素能药物,包括儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类,从而挽救了不少病人的生命。

从纯 α到 β受体激动药的“光谱”上,排列着各种强弱不等的 α+β 受体激动药,兴奋 α受体使血管收缩,兴奋β受体使心率加快血管扩张。为了精准选择药物,可以按照α、β受体的强度进行排序(表1)


表1 α、β受体激动药

受体排序
药物名称
α强度
β强度
α
去氧肾上腺素
++++
0
α
甲氧胺
+++
0
α+β
去甲肾上腺素
+++
+
α+β
肾上腺素
++
++
α+β
间羟胺
++
+
α+β
麻黄碱
+
+
β+α
多巴胺
+
++
β
多巴酚丁胺
0
++
β
异丙肾上腺素
0
++++

 

事物有阴阳,受体也有兴奋和抑制的两面性,α、β受体不仅各有激动药还有阻滞药。α受体又可细分为α1和α2受体,β受体又分为β1和β2受体。只有外周的α1和α2受体均使血管收缩,血压升高,但兴奋中枢的α2受体,则是抑制交感,反而产生催眠和降低心率血压的作用。兴奋心脏β1受体使心率加快,兴奋血管的β2受体则使血管扩张。兴奋支气管的β1受体使之舒张,抑制β1受体则产生支气管收缩。记住效应器官的受体种类才能做到有的放矢,精准治疗。图1显示受体在器官上的分布。

纯α受体激动药

纯α受体激动药即α1激动药,它位于表1 的前端,主要代表是去氧肾上腺素(苯福林)和甲氧胺(甲氧明),均属非儿茶酚胺类。他们的净作用是收缩血管升高血压。在严重低血压和心脏手术后血管麻醉综合征的急救中,苯福林最为有效。它还常用于治疗法乐四联症“缺氧发作”,嗜铬细胞瘤切除后严重低血压及低血压型心动过速,反射性使心率减慢,每次用量仅50-100μg。苯福林还可以替代麻黄碱用于产科麻醉的低血压,因为它迅速收缩母体血管,较少通过胎盘,对胎儿循环和代谢影响较小。甲氧胺可用于腰麻后低血压,其作用时间较长,用量每次为5-10μg。


纯β受体激动药

纯β受体激动药位于表1“光谱”的末端,其主要作用是异丙肾上腺。它作用于心脏β1受体可加快心率,促进传导,作用于支气管β2受体使气管扩张,作用于外周血管β2受体是扩张血管,使血压下降。异丙肾上腺素的适应证有Ⅲ°房室传导阻滞,高血钾引起的心动过缓,β阻滞剂过量及支气管痉挛(哮喘发作)等,单次注射为3-5μg,可小量持续泵注。


α+β受体激动药

在纯α与纯β受体光谱的区间,承载着不少α+β受体激动药,按α作用强度向下排列为:去甲肾上腺素,肾上腺素,间羟胺,麻黄碱及多巴胺等。去甲肾上腺素的α作用堪与去氧肾上腺素媲美,但它也同时兴奋心脏的β1受体。它强力的α作用可反射性使心率减慢,可用于感染性休克和严重低血压的抢救,单次注射仅为4μg,多用于持续泵注。

肾上腺素是α、β的较强激动药,它常用于心脏复苏,严重过敏反应,心脏术后低心排综合征和延长局麻药作用的时间等。肾上腺素是心肺复苏是的首选药物,既可心内注射也可血管内注射,心内注射从1μg起步,可增至2-3μg,气管内一次注射可达5-10μg。对顽固性室颤的心肺复苏,可考虑换用血管加压素,还可以与β阻滞剂或钙通道阻滞剂合用,以拮抗肾上腺素的过度激动。

麻黄碱是常用升压药,它直接兴奋α、β受体的作用比较温和,常用腰麻低血压的防治。由于它与冰毒的合成有关,已作为二类精神性药品受到管控。麻黄碱在升压同时可加快心率,它在产科麻醉中的应用因能进入胎儿而受到质疑。

多巴胺与多巴酚丁胺应属于正性肌力药,但多巴胺(<2.0μg/kg/min)可兴奋多巴胺受体DA1,扩张肾和肠系膜血管,大剂量(<7.0μg/kg/min)会兴奋α受体而类似肾上腺素。多巴胺不兴奋β2受体,大剂量会收缩血管,使肺动脉压升高,用于肺高压和右心衰的病人要小心了。多巴酚丁胺没有α作用,因其兴奋β2受体扩张血管,可用于肺高压病人。


α受体阻滞药与β受体阻滞药

除了激动药α、β受体也有不少阻滞药或拮抗药。常用的α受体阻滞药有酚苄明和酚妥拉明,他们一个长效一个短效,前者用于嗜铬细胞瘤术前准备,目的是对抗儿茶酚胺的过度分泌,扩张血管降低血压,同时增加血容量和体重,后者则用于术中快速对抗嗜铬细胞瘤的挤压,控制血压和心率的骤升。在术前准备中如α受体被过度抑制,使β受体相对兴奋而出现体位性低血压,除补足血容量外应加用β阻滞剂加以平衡,可口服普萘洛尔。

过去用普萘洛尔因降低血压心率令麻醉医生担心,现在有了心脏选择性β1受体阻滞剂,对冠心病和慢性心衰病人可降低心肌氧耗,减慢心率,β阻滞剂反成了围术期的“帮手”而不是“打手”。麻醉医生术中对高血压心动过速病人,常用短效β1阻滞药艾司洛尔降压,因该药半衰期仅9min,可单次或泵注,降压作用温和。但对急性心衰和哮喘病人应慎用。


α2受体激动药

α2受体主要分布在中枢的突触前膜和外周的突触后膜。α2受体又分为α2A、α2B、α2C三个亚型。α2A主要分布在脑内蓝斑核,激动α2A可发挥镇静镇痛作用。α2B主要分布在外周血管平滑肌上,可发挥α1同样的缩血管和升压作用。α2C的作用与多巴胺神经递质有关。
老一代的α2激动药叫可乐定,过去多用于兽医麻醉。在美托咪定是一种新型高选择性α2受体激动药,其受体选择性(α2=α1)为1600:1,它比可乐定对α2受体的亲和力大8倍,是目前临床麻醉、ICU、消化内镜应用较广的α2激动药,它使得清醒--镇静--镇痛手术或诊疗成为可能,并成为我国心脑肺肾保护研究的热门课题。
右美托咪定禁忌大剂量和快速静脉注射,缓慢静注<1.0μg/kg,>10-15min,持续泵注0.5μg/h,可使其更多通过血脑屏障进入中枢,与脑内蓝斑核的α2A受体结合,以尽量减少与外周α2B结合。


为α、β受体学说点赞

医学不仅是科学而且包含有哲学和人学,其目的是挽救更多生命和提高病人生活质量。为此需创新理论和产品,将他们转化和整合进入临床。有了α2激动药的出现,加深我们对α、β受体的深入了解。
α、β受体学说不仅有科学性而且具有哲理,α、β受体的矛盾统一使人体肾上腺素能系统保持稳定。我们在抢救病人时,应当在第一时间运用此理论精准选用肾上腺素能药物。
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