大家都知道，麻醉工作，有很多未知因素，有时病人会不按照我们的方案行事，而并发症或死亡患者，往往就出现在这些出乎预料之外的情景中。所以，除了问 What is your plan 以外，还要问 What is your “plan B”? 即，你的备用方案是什么？What is your “plan C”? 你的备用方案不成功，还有没有别的方案？

       昨晚接到一名低年住院医电话，说今天的手术中，又一位48岁，160公斤，身高155公分，咽喉肿瘤手术后患者，需要行全口拔牙。病人为当日手术，门诊评估表上写明，病人张口不到3公分，气道无法评估，颈部疤痕，活动受限，要我们做好困难气道的准备。病人有心梗史，现在症状不详。手术医生要求经鼻腔插管。

      我和她谈讨论了几种可以使用的工具：纤支镜，喉罩，可视喉镜（Glidescope），以及心梗后患者对血压和心率的要求，问她 What is your plan? 她说，可以先诱导，不用肌松，用可视喉镜在诱导后察看，然后通过鼻孔插管，把插管左右上下移动，可以把管插进去。我说，如果病人斑痕严重，口不能张大，喉镜放不进，怎么办？颈部手术后，解剖结构改变了，怎么办？再说，没有肌松药，正常人显露都不满意，这个病人就更不说了。此外，可视喉镜在使用原配的金属导杆比较好用，这金属导杆是通不过鼻孔的。

      她想了一下，那就用纤支镜作为 Plan A，按传统的方法，保持病人的自主呼吸，经鼻孔插管。我同意这个方案，但我提醒她，有些病人不能耐受纤支镜，或者因为技术因素，设备因素，纤支镜不是100%能成功，我们还要有其他准备。

       后来我们商定的方案是：

      Plan A. 清醒纤支镜，经鼻插管，事先把经鼻孔插管（出厂时已弯曲成型）放在温箱里柔软化；

      Plan B. 诱导+ 短效肌松后，用可视喉镜，经口插管（事先和外科打好招呼：我们的经鼻腔插管努力不能如意，他们只好委屈一下了）；

       Plan C. 借用外科的开口器械，准备好喉罩，在不能插进管的情况下，紧急通气，然后考虑外科气道。

       此外考虑到病人的心脏病史，和氯胺酮对气道分泌物增加，可以考虑用右美托咪定着镇静。但由于右美托咪定可以降低心率和血压，要多准备几支麻黄素。

      监护上，病人可能不能耐受清醒插管的刺激，会有血压波动，或因用了右美托咪定后，血压下降，待早上看了病人后再决定是否有必要放动脉插管。其它血管活性药物　（降压，控制心率等）也都准备好。

       早上看病人，得知病人心梗为3 年前，范围不大，不久前还经过一次颈部清扫，目前运动耐受力比较好，没有胸痛，心衰等，在循环上为我们减少一部分担心，决定可以不用动脉导管。气道方面，病人的确基本不能开口，颈部斑痕严重，不能活动，看来的确纤支镜是首选了。我们同时告诉外科，有经鼻孔插管不成功的可能性，以及需要从他们器械盘中借开口器的可能。

      技术员按方案把纤支镜，可视喉镜，准备好，调试好，我们准备好喉罩，监护好后就开始行动了。病人当时心率在50次左右，所以我们给了一点 glycopyrrolate，一方面与预防右美托咪定导致心率减慢，另一方面正好使气道干燥。开始泵入右美托咪定后，病人开始镇静，住院医开始操作，开始她由于鼻腔内结构不熟悉，有点到处乱找，我告诉她：纤支镜的关键，是要见孔前进，否则四处碰壁，迷失方向，刺激粘膜分泌，模糊镜头，往下就很难成功了。她立刻改进，很快经过声门，看见气管环，我协助把气管推入，接上呼吸管道，看见二氧化碳，宣告成功。

       我们的日常工作，大多只需要一个方案，且多会成功。只有碰到复杂的病人，才要考虑到多种因素，作多种考虑，而且要把互相限制的因素考虑进去（如，本病人，需要清醒插管，和病人有可能不能耐受刺激和药物带来的循环波动），这样住院医在今后的工作中，可以把一个复杂的病例，把难题分解吃透，逐一解决。ABA口试过程也是如此，把一个更为复杂的病人给你，看你能不能理清一个思路，把这个病人拿下。此外，实际工作也好，口试也好，都会遇到预料之外的情况，这就要求我们心里时常有 Plan B 和 Plan C 的准备，才能做到遇事不慌 （No Surprises） 的境地。本病人，虽然第一套计划成功，但如果不成功，我们还有备用方案，这就在几率上大大减少惊慌失措，错误决策的可能。

      常常帮助住院医进行思维锻炼，使他们慢慢养成　Plan A B C 的理念，是培养一个合格麻醉医生的关键。

                                                                          文章来自：丁香园