ABSTRACT
During the daily work of psychiatric department, modified electroconvulsive therapy (MECT) is a common-used, effective treatment method, which involves anesthesia in the traditional ECT. The anesthetic technology and medicine are not complicated, mainly concluding intravenous anesthetics, neuromuscular blocking agents, anticholinergic drugs, narcotics, sedatives and necessary monitoring. Psychiatric patients usually need to take anti-psychotic agents for a long time, its interactions with anesthetics and related problems such as arrhythmia, fasting attracts clinicians’ attention. This review discusses the indications, contraindications and the procedure of MECT, especially its involved anesthetics and associated problems.
Key Words MECT ;anesthesia
Corresponding author: Jia Jiang; ；E-mail: neighbor93918@sohu.com

        电休克治疗（ECT）是精神科一种常用的治疗手段，但由于是在病人清醒状态下进行治疗，且电刺激引起肌肉抽搐、牙关紧闭，易导致缺氧、骨折等并发症的发生，病人对此治疗有恐惧感。近年来，人们将麻醉技术用于该治疗形成了无抽搐电休克技术，为精神病患者提供了新的治疗手段，同时也对麻醉提出了新的要求，如何将麻醉技术安全地应用于该领域成为人们关注的问题。本文希望从麻醉和麻醉安全的角度为临床开展这项技术提供一些指导作用。

 1 多参数无抽搐电休克治疗（MECT）[1，2] 1．1 定义 多参数无抽搐电休克治疗是在全身麻醉、肌肉松弛的基础上予精神病患者适量、短暂的脉冲矩形波电流刺激大脑，使能量按不同年龄的抽搐域值标准化，引起大脑皮层广泛性的脑电发放，以达到控制精神症状的一种治疗方法。目前我国常用“思倍通”（美国）治疗仪。

 1．2 适应证和禁忌证 适应证：①严重抑郁②极度兴奋躁动、冲动伤人③拒食、违拗、紧张木僵④药物无效或不能耐受。 禁忌证：①致颅内压改变的疾病②近期颅内出血③心功能不稳④肌痛⑤视网膜脱落⑥嗜铬细胞瘤⑦导致麻醉危险的疾病。

 1．3 实施过程 1．3．1 治疗前准备 ①应详细查体、行必要的理化检查，包括心电图、脑电图等、胸部和脊柱X线等；②应向病人解释以解除紧张恐惧、争取合作；③治疗前测体温、血压、脉搏、呼吸；④治疗前6小时禁饮食以防止返流、误吸的发生；⑤排空大小便，取下活动义齿、发卡，解开领扣及腰带；⑥准备好各种抢救药品和器械。 1．3．2 麻醉 ①通知脑电图医师到MECT治疗室做好复查准备，由病区护士护送患者进入MECT治疗室，患者往往对治疗不配合，可将患者四肢适当约束保护于治疗床上，有经验的治疗护士即刻建立静脉通道；②患者头部过伸为仰卧；③静脉推注阿托品1mg[1]；④吸氧，缓慢静脉推注静脉麻醉药（2.5%硫喷妥钠9~14mL（5mg/kg）或异丙酚2 ~2.5mg/kg或依托咪酯0.3 mg/kg），待患者睫毛反射迟钝，此时心电图和脑电图医师快速（1min内）对患者进行复查，核对治疗前结果，复查结果正常即进入下一步措施，若心、脑电图有异常，会增加MECT治疗的风险，即刻终止治疗；⑤静脉推注 0.9%NaCl 2mL或50%葡萄糖（防止麻醉药与琥珀胆碱形成沉淀）；⑥静脉推注肌肉松弛药（一般为琥珀胆碱1 mg/kg）；⑦停止供氧，紧托下颌，通电（〈3次〉，抽搐结束，用麻醉机或简易呼吸器加压给氧人工呼吸约5分钟。

 2 麻醉相关药物 对麻醉药物的选择应做到起效快、作用时间短、消除电击时的应激、保持呼吸和循环稳 定、不发生或较少发生并发症。

2．1 静脉麻醉药 静脉麻醉药可使脑耗氧减少，脑代谢降低，对脑缺氧提供一定的保护作用。目前临床上常用于MECT的静脉麻醉药有：硫喷妥钠、异丙酚和依托咪酯。
硫喷妥钠作为一种传统电休克治疗的麻醉用药，以其麻醉性能强、作用时间短、经济而为临床广泛使用，但其有明显的不良反应：苏醒较慢、心脏抑制、呼吸抑制、喉痉挛、分泌物多、松弛贲门括约肌易致胃内容物返流误吸。异丙酚是目前倍受推崇的可控性强、麻醉效果确切、安全有效的新型静脉麻醉药，无呃逆、咳嗽、呕吐等副作用。相反有抗呕吐的作用[3]。异丙酚和硫喷妥钠一样对呼吸和心血管有轻度抑制作用，可使呼吸变浅、潮气量减少，也可使血压下降并影响心率[4]。付深省等人[5]对34例精神分裂症患者进行了异丙酚和硫喷妥钠的分组对照研究，发现异丙酚组自主呼吸恢复快、苏醒快、循环功能稳定。朱美华等人[6]也对60例抑郁症患者行MECT进行了上述两种药的分组研究，结果发现两组患者治疗后即刻血压均明显升高，这主要是由于经过脊旁神经节释放肾上腺素，小部分则因全身儿茶酚胺释放所致。但异丙酚在治疗中所致的心血管系统的应激反应较轻，可减轻心肌耗氧量。此外，在使用异丙酚时，琥珀胆碱肌松起效更快，停药后肌松恢复也更快[7]。可见，异丙酚较硫喷妥钠的安全性更好，已逐渐取代后者。依托咪酯与异丙酚类似，也具有起效快、时效短、苏醒迅速平稳及不良反应少等特点，它对心血管的抑制作用较异丙酚轻，手术麻醉中其尤其适用于有心血管危险的老年病人。此外，使用依托咪酯脂肪乳剂可减少注射部位疼痛，使患者更乐于配合。但也有报道提示依托咪酯会加重精神病患者术后的精神症状[8]。其对精神病患者MECT后的精神症状有无影响及影响程度尚无报道。

2．2 肌肉松弛药 MECT中加用肌肉松弛药，可使全身骨骼肌肉达到肌松要求，避免了行MECT时全身肌肉强烈抽搐而引起的骨折等并发症。目前MECT中最常使用去极化肌松药—琥珀胆碱，其具有起效快、时效短、肌松佳等优点，现多用于困难插管和需要一定肌松的短小手术。[9]孔洁等人对636例MECT的麻醉资料进行分析，结果说明每周治疗2次，连续6~9次治疗期间所应用的琥珀胆碱不会造成蓄积，也不会发生双相阻滞，是较为安全的。当然，如同手术麻醉中的应用一样，它有很多不良反应，如肌颤、术后肌痛、颅内压和眼内压升高、恶性高热和高血钾，特别是恶性高热，由于目前国内尚无拮抗药丹曲林，一旦发生，死亡率几乎为100%，相关人员在使用该药前应仔细询问有无增加该危险的因素存在。有研究[10]提出可通过稀释氯化琥珀胆碱后静脉注射来减轻肌束颤动。[11]金运敏、叶铁虎等人总结了减少肌痛的方法，包括伸展练习、维生素C、丹曲林、利多卡因、葡萄糖酸钙、非甾体抗炎药、苯妥因、镁、咪唑安定、氯丙嗪、非去极化肌松药等。还有研究发现不同剂量芬太尼用于MECT可使术后肌痛、头痛的发生率明显下降。琥珀胆碱易引发高血钾，血钾过高会导致心脏骤停，治疗中若怀疑有高血钾发生，应及时处理，如快速利尿或予钙剂。
2．3 抗胆碱药
常用的抗胆碱药为阿托品和东莨菪碱。ECT时常发生窦性心动过缓，故抗胆碱药应常规应用，以减轻电击和琥珀胆碱对迷走神经的刺激，并能减少呼吸道分泌物，降低误吸危险。临床手术麻醉发现上述两种抗胆碱药会引起术后躁动、瞻望，并加重已有的精神症状，MECT后是否会出现上述情况尚无报道。
2．4 麻醉性镇痛药和镇静药
麻醉性镇痛药和镇静药尚未常规用于MECT。有报道[12]芬太尼可增加癫痫期心律失常的发生，术中应做好心律失常的抢救准备，术前可用阿托品预防。另有报道[13]芬太尼能延长癫痫发作期，有利于电休克治疗。芬太尼对呼吸有较强的抑制作用，且剂量越大，呼吸抑制的危险也越大。王建斌等[14]观察了不同剂量芬太尼在MECT中的使用情况，发现在MECT中使用芬太尼可明显降低术后头痛、肌肉痛的发生率；1ug/kg的芬太尼虽然可以延长苏醒时间、辅助通气时间，但其对呼吸的抑制作用与对照组无显著差异，提示1ug/kg芬太尼运用在MECT中，能加强镇痛、提高麻醉效果，是一种较好的麻醉用药方法。
镇静药如咪唑安定对于缓解精神病病人的恐惧焦虑、及肌松药所致肌颤均有良好的作用。但是，大多数精神病病人长期服用抗精神病药物，这些药物本身具有镇静作用，这可能是该类药物没有常规使用的原因之一。