ABSTRACT

 Objective：To evaluate the feasibility of local infiltration and monitored anesthesia care used for lung biopsy.

Methods: Thirty patients (21 males,9 females) aged between 16~72yrs undergoing elective surgery were studied. The patients were unpremedicated. Supplemental oxygen, 2 L/min, was administered via a facemask. All patients received midazolam 1~3mg and fentanyl 0.05~0.1mg before infiltrating the operative field with local anesthetic (1% lidocaine). Systolic blood pressure (SBP), diastolic arterial blood pressure (DBP), pulse oxygen saturation (SpO₂) and respiratory rate (RR) were recorded before induction of anesthesia, skin incision, chest opened, chest exploration, and immediately after operation, respectively.

Results: SBP, DBP, SpO₂ and HR didn’t show significantly changes after skin incision, chest opened, chest exploration, and immediately after operation. But the RR were significantly increased during chest opening, chest exploration, and immediately after operation (P<0.05 or 0.01).    

Conclusion: Local infiltration combined with monitored anesthesia care can be safely used for lung biopsy.

Key words：Monitored anesthesia care; Regional anesthesia; Lung biopsy

    资料与方法

一般资料   疑似双肺DPLD拟在局麻下行小切口开胸肺活检患者30例，男21例，女9例，年龄16~72岁，病史30d~8年，ASAⅡ或Ⅲ。临床表现为咳嗽、呼吸困难、发绀、杵状指、双下肺闻及爆裂音。肺功能检查提示限制性通气功能和弥散功能障碍，胸部CT表现为双肺弥漫性病变。PaO₂>60mmHg，第一秒用力呼气容量（FEVI）>1L。排除心功能较差、高度肥胖或不配合的病人。

麻醉方法  病人清醒入室，均不用术前药。向病人讲述开胸后可能出现的感觉，如何进行深而缓慢的腹式呼吸，并作几次咳嗽动作，尽量排痰。连接多功能生命监测仪(HP，USA)，连续监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度（SpO₂）、呼吸频率（RR），并观察呼吸幅度，同时面罩吸氧，氧流量2L/min。患者取侧卧位，以胸部CT选择切口部位（多为腋前线第4~5肋间隙），1%利多卡因局麻，切口长约5~7cm。根据病人情况，局麻前缓慢静滴咪达唑仑1~3mg，芬太尼0.05~0.1mg。开胸前对相应肋间隙行肋间神经阻滞，必要时追加芬太尼0.05~0.1mg。迅速切开胸膜，楔形切除约3×2×1.5cm肺组织1~2块，肺残面褥式缝合，负压吸引胸腔后关胸。开胸时加大吸入氧流量，若患者SpO₂降至90%以下，呼吸频率>35次/min，呼吸困难较重时，面罩加压辅助呼吸（15~20次/min）。 记录患者入室平卧5min（基础值）、切皮后即刻、打开胸腔后即刻、取肺活组织块时及手术结束时的SBP、DBP、HR、SpO₂及RR。                  

统计学处理  计量资料用均数±标准差（x±s）表示，各时间点指标比较采用配对t检验，P<0.05为有统计学意义。

结果

术前患者动脉血气检查见表1。

切皮后即刻、开胸后即刻、取活检时及手术完毕时的SBP、DBP、HR及SpO₂与术前基础值比较均无显著性差异(P>0.05)。开胸后全组患者立即出现不同程度的胸闷气急症状，呼吸急促，开胸后即刻、切肺组织时及手术完毕时的RR与基础值比较有显著性差异（P<0.05或0.01）。见表2。

患者胸外科住院时间2~4d，3例出现轻度气胸，对症处理后恢复。全组恢复顺利，无明显并发症。术后30例患者均获得明确诊断，病理结果多与术前诊断不符，其中20例更改或停用原治疗方案。

讨论

DPLD是一组由多种原因引起的肺部弥漫性病变，肺组织活检是其诊断的金标准^[4]。临床用纤支镜或经皮肺组织活检获取肺组织较少，病理诊断有一定困难，全麻开胸肺组织活检风险大，费用高，并发症较多，甚至会加重呼吸系统病变。局麻开胸肺活检缩短住院时间，减少并发症，降低费用，为DPLD的诊断找到了一个行之有效的手段，对肺纤维化的发病机制研究起到了积极的推动作用^[5]。局麻配合麻醉性监护能保证病人安全，且比全身麻醉费用低、对病人生理干扰小^[1]。

本组患者均为双肺弥漫性实质性病变，术中要求保证维持呼吸道反射和呼吸道通畅，患者保持一定的清醒程度配合手术，较深的镇静镇痛将会加重抑制原已受损的呼吸功能。清醒镇痛/镇静不同于无痛肠镜和无痛人流，在操作中不仅要把握病人舒适与安全的平衡，而且要有全麻后的遗忘效果，所以要重视病例的筛选和用药的个体化。由于开胸后主动咳嗽排痰能力将显著减弱，本组对分泌物较多的患者入室后要求咳嗽，尽量排痰。对于紧张患者入室后少量使用咪达唑仑发挥其遗忘抗焦虑作用，肺功能较差或老年患者仅缓慢静滴芬太尼0.1mg~0.2mg。芬太尼镇痛效果强，可明显提高痛阈，加上完善的局麻，本组患者对疼痛大多能够耐受。

局麻肺活检术中出现开放性气胸，肺脏萎陷，纵膈摆动，反常呼吸等一系列呼吸系统变化，尽管良好的局部麻醉和镇静镇痛，病人仍会感到憋气，胸闷，呼吸窘迫。因为长时间的浅快呼吸不但不能改善肺通气效果，反而增加氧耗，CO₂蓄积，形成恶性循环，严重时还会造成循环系统的变化^[6]。开胸后如能听从指导进行缓慢、深而均匀的呼吸，症状可以减轻，而缓解所出现的严重不适。术前向病人反复解释，术中请求患者配合作腹式呼吸，尽量减轻患者的紧张恐惧心理。对呼吸过快、SpO₂下降明显的患者，及时给于辅助呼吸，阻断恶性循环，当病人能够维持自主呼吸时停止。关胸后病人均逐渐恢复平静，恢复相对稳定的呼吸。由于开胸时间短（5~8min）和积极的麻醉处理，本组未发生循环动力学的明显变化。本课题在预试验阶段所有病例放置胸腔引流管，但术后引流量均小于100ml，病人可自行吸收。所以本组病例未放置胸腔引流管，减少了对病人的刺激，更有利于术后恢复。

总之，对弥漫性肺疾病病人局麻下行小切口开胸肺活检实施麻醉性监护可保证手术顺利进行，对循环系统干扰小，术后恢复迅速，是取代全身麻醉的合理选择。

参考文献

1.           Ghisi D, Fanelli A, Tosi M, et al. Monitored anesthesia care. Minerva Anestesiol, 2005 ,71:533-538.

2.           Savoia G, Loreto M, Gravino E, et al. Monitored anesthesia care and local-regional anesthesia. Minerva Anestesiol, 2005 ,71:539-542.

3.           Scott IU, Gayer S, Voo I, et al. Regional anesthesia with monitored anesthesia care for surgical repair of selected open globe injuries. Ophthalmic Surg Lasers Imaging, 2005 ,36:122-128.

4.           许文兵等. 开胸肺活检对肺间质疾病的诊断价值. 中华结核和呼吸杂志，1999，22；40~42.

5.           王思勤等. 局麻小切口开胸肺活检对弥漫性肺疾病的诊断价值. 中华结核和呼吸杂志，2005，28；876~877.