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Bispectral Index Monitoring in Intensive Care Unit

王谦¹综述 王国年¹ 周建新² 审校

¹哈尔滨医科大学附属肿瘤医院麻醉科 ²首都医科大学附属北京天坛医院ICU

ABSTRACT

　　The bispectral index（BIS）was originally developed to monitor the depth of anesthesia. Recently，several papers have been published to study the BIS monitoring in critically ill patients as an objective measure of sedation. Because of the diversity in these studies’results，it is difficult to interpret usefulness of the BIS in intensive care unit. Further studies are needed to determine the optimal method of obtaining BIS data and evaluate the impact of the BIS on relevant patient outcomes.

　　Key words：Bispectral Index（BIS）；Intensive Care Unit（ICU）；Sedation

　　加强医疗病房（Intensive Care Unit，ICU）中的患者常可能存在意识障碍，且部分病人需接受镇静和镇痛治疗，以避免由疾病本身或是疼痛等因素导致的应激反应。而镇静过度或镇静不足均可导致一定的不良后果。一些研究表明，良好的镇静可减少ICU住院病人的机械通气时间，缩短ICU留治时间，以及总住院时间^[1]。目前临床中对病人镇静程度及意识状态的评估，大多依赖于医生的经验和一些临床评分：如Ramsay评分，Sedation Agitation Scale（SAS）评分，Richmond Agitation Sedation Scale（RASS）评分，Glasgow Coma Score（GCS）评分等^[2]。但到目前为止，尚缺乏一种被广泛接受的客观量化的监测指标。

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　　近年来的研究显示，应用BIS监测ICU中病人的镇静深度或意识水平，也许会是一种合适的选择。本文回顾了该方面研究，并对BIS在ICU中的应用作一概述。

　　一、BIS在儿科危重患者中的应用

　　表1中列出了儿科ICU中BIS用于判断镇静深度的相关研究。研究结果显示，BIS应用于儿科危重患者的镇静和意识状态监测时，与临床常用的镇静评分相关性良好，且不因镇静药物的不同而影响相关性。例如，McDermott等纳入了86名年龄小于12岁的危重患者，试验中未控制镇静药物的应用种类，将BIS与密歇根大学镇静评分（University of Michigan Sedation Scale，UMSS）进行了相关性分析，结果为r＝-0.704，具有明显的相关性^[10]。该研究结果提示，当临床生理指标不能准确反映镇静深度时，BIS可能是一种较为客观的监测小儿镇静深度的指标。　　

　　二、BIS用于成年危重患者的镇静评估

　　（一）在应用BIS监测ICU中成人患者的镇静水平方面，研究人员做了很多研究，而且大多数研究都是以各种临床评分作为比较的。各项研究的结果不尽相同，相关性有所差别。表2中列出了几项BIS用于成人ICU镇静深度评估的研究结果。结果显示，在同样以SAS评分为比较对象的三个研究中，BIS和SAS间的r值在0.21至0.48不等。

　　（二）BIS值的影响因素

　　1. 镇静催眠药物

　　大量文献表明，BIS值与血浆异丙酚浓度呈负相关，BIS值越低，意味着麻醉程度越深^[4，16]。Liu等研究了咪唑安定麻醉时BIS值的变化，结果BIS与麻醉程度的关系密切。随着麻醉水平的加深，BIS值进行性下降^[7]。此外，也有研究表明BIS与异氟醚等吸入麻醉药的麻醉深度相关性好^[17-18]。

　　2. 骨骼肌的活动

　　在Stanley等的研究中，如将伴有不自主肌肉活动时测得的BIS排除，得到的BIS值与SAS评分相关系数r将由0.36升至0.50^[13]。另据Vivien等人的研究指出，由于骨骼肌活动而造成肌电图（EMG）值的变化将使BIS出现数值过高的误差^[19]。在此项研究中，作者对深度镇静的病人分别应用BIS2.1（n＝45）和BISXP（n＝16）进行监测，得出如下结论：BIS值与EMG值有很大的相关性（r＝0.61）。同时研究人员发现，在应用肌松药后无论BIS2.1及BISXP的值均下降。BISXP是BIS的最新版本，它有四个感受电极，具有减少骨骼肌活动对BIS值干扰的滤过功能。

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　　三、BIS在ICU中的其它应用

　　（一）评价非镇静状态的意识水平

　　Gilbert等研究了31例因原发疾病而致意识水平下降（未应用镇静催眠药物）的病人，将所测得的BIS值与GCS进行相关性统计，得到相关系数r＝0.56（P<0.01）^[22]。在Deogaonkar等最近的一项研究中，选择了30例脑损伤伴意识状态下降的病人，行单盲、前瞻性研究^[23]。其中15例病人用BISXP监测，并将BIS值与RASS等评分值做相关曲线方程，得到如下结果：RASS为R?＝0.810，SAS为R?＝0.750，GCS为R?＝0.655。另外15例病人行BIS（2.1版）监测得：SAS为R?＝0.376，RASS为R?＝0.300，GCS为R?＝0.274。该研究结论认为：BIS，尤其是新版本的BIS，可作为评估脑损伤病人意识状态的工具，而且与病人是否应用镇静药物无关。但同时在此研究中也发现，BIS值在相同镇静评分的病人中差异较大。作者分析原因认为：①临床评分对于一些较小的意识水平改变可能不敏感，而BIS则十分敏感。②BIS存在较大的个体差异。

　　（二）作为重症脑损伤病人转归的预测

　　在最近的一项研究中，Fabregas等入选了25例各种原因所致脑损伤而昏迷的病人，以Glasgow转归评分为判断终点（1＝良好恢复；2＝中度残疾；3＝重度残疾；4＝持续植物状态；5＝死亡）^[24]。研究结束后，其中19例病人意识恢复，6例病人仍呈昏迷状态。作者分别计算了两组病人的BISmin（最小BIS值），BISmean（平均BIS值），BISmax（最大BIS值）等。在未恢复组BISmean为42.5（13～48.5），恢复组BISmean为62.5（35～97），未恢复组BISmax为47.5（24～56），恢复组BISmax为90（40～98），经检验有统计学意义。同时作者计算了预计值PK为0.96（BISmax）和0.92（BISmean）。此研究认为在无镇静催眠药物的干扰的情况下，BIS在脑损伤病人的恢复预测方面可能有较大的临床应用前景。

　　（三）在脑死亡诊断方面的应用

　　在Vivien等研究者的另一项研究中，研究人员们观察了56个GCS小于5分的病人^[25]。其中12个病人经脑电图证明已经脑死亡，他们的BIS值均为0。剩余44个病人的BIS值在20～79之间，其中的27个病人在随后的几小时内BIS值逐渐降至0，经脑电图和脑血管照影证明均为脑死亡。余下的17个病人的BIS值一直高于35，经脑电图和脑血管照影证实无脑死亡证据。此研究为BIS将来应用与脑死亡的诊断提供了实验依据。

　　总之，就现有关于ICU镇静监测的资料而言，BIS用于儿科危重患者的镇静评估，具有较好的准确性和实用性，而对于成人患者，各项研究结果差异较大，其应用价值需要进一步证实。在评价非镇静状态的意识水平方面，以及在脑死亡诊断方面，资料显示BIS可能具有较大的应用前景。

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