Anesthesia Management for Tracheal （Carina） Resection and Reconstruction<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

李玄英 孙莉

中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院麻醉科，北京100021

Xuan－ying Li，Li Sun

ABSTRACT

　　Tracheal （carina） resection and reconstruction is a real challenge to both anesthetist and surgeon.Recently，progress in surgical and anesthetic techniques makes the operation performing in a safer environment.The aim of this article is to review the literatures about ventilation methods and anesthetic techniques used in tracheal （carina） resection and reconstruction in about 50 years，and to summarize a safer and more reasonable anesthesia management project.

　　Key words：Tracheal；Carina；Reconstruction；Anesthesia

　　气管（隆突）切除和重建手术始于20世纪50年代，但由于需要手术治疗的气管疾病发病率相对较低，而且限于各医疗机构的条件，此项手术数量较少，所以至今尚无大样本的前瞻性对照研究，多数文献均为个案报道。气管切除和重建手术对于麻醉医师和外科医师来讲，手术和麻醉的风险很高。随着麻醉与外科手术的发展，气管手术的安全性不断提高，由最初仅可切除2cm气管的极限^（1），发展至现在最长可切除50％的气管^（2），手术数量也有所增加。因此，有必要对前人的经验及教训进行综述，以便在气管切除和重建手术中提供更安全合理的麻醉方案。

　　一、麻醉前准备 

　　麻醉前应了解患者吸烟情况、排痰的困难度、运动的耐受性、仰卧位呼吸的能力以及用力吸气和呼气的程度（因为气管塌陷或可活动的肿瘤在用力呼吸时可加重气道梗阻）。确认患者的心肺功能情况，以及是否合并其他系统疾病。体格检查时应注意触诊气管，检查颈部在极度屈、伸位的活动度，听诊肺和气管，并在静息和张口用力呼气时寻找是否有哮鸣音。必须在气管插管前预测面罩通气和气管插管的困难度。

　　除常规检查外，手术前还需进行完整的肺功能测定和动脉血气分析。纤维支气管镜检查通过肉眼直视可明确气管狭窄的长度和直径，以及肿物与气管壁的特点，是诊断气道病变的“金标准”，但可因出血、分泌物、水肿或其自身原因引起危及生命的急性气道梗阻，必须在良好的表面麻醉下有选择地实施。

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如果出现中、重度气道梗阻，则可推迟支气管镜检查，直到确实准备手术治疗时，并应在手术室实施支气管镜检查，因为一旦气道完全丧失时，则外科医师和麻醉医师随时可以紧急手术。麻醉医师必须在手术前了解外科医师的基本手术方案，并与外科医师达到良好沟通。

　　术前尽可能纠正患者并存的其他系统严重疾病。病人术前多有不同程度的呼吸困难，术前安定镇静药应不用或慎用，术前应常规给予抗胆碱药。麻醉必须的监测包括：ECG、脉搏氧饱和度、二氧化碳曲线、血压、体温、高吸入压力报警和放置动脉导管（建议采用左侧桡动脉穿刺实施测压）。

　　二、麻醉诱导方法选择

　　由于存在气道完全梗阻的危险，因此麻醉诱导是保证患者安全的关键时期。纵观50年来文献中所报道的麻醉诱导方法，各医疗机构根据自身特点和患者实际情况，采取了各种不同的麻醉诱导方法，但所有方法的宗旨均是保证气道通畅和患者安全。

　　1.局部麻醉 

　　为了保证患者在麻醉诱导时气道通畅，许多报道选择保留患者自主呼吸，在良好的呼吸道表面麻醉下实施气管插管或者在局部麻醉下行气管切开后再从气管造口处插入气管导管。但由于惧怕呼吸道梗阻而过度保守地应用镇静、镇痛药物，使患者经历了一定程度的痛苦。

　　2.吸入诱导

　　许多学者主张在保留自主呼吸条件下缓慢的吸入含O2的麻醉气体〔氟烷^（3）、七氟烷^（4）〕，待患者达到足够的麻醉深度后，结合呼吸道表面麻醉再实施支气管镜检查和气管插管。

　　3.静脉诱导

　　如果患者在仰卧位可保持呼吸通畅（例如日常睡眠不受限），而且气道病变固定，估计气管插管无困难时，则可采用含肌肉松弛药的静脉诱导，但应避免使用长效肌肉松弛药物。

　　4.人工心肺支持下麻醉诱导

　　对于呼吸困难严重甚至无法平卧的气道梗阻患者，因为随时有窒息的危险，又无法立即建立更为通畅的气道，麻醉诱导存在很大危险。此时可借助体外循环或体外膜肺氧合的方法来保证患者的正常氧^（5，6）。文献报道^（7）在17例气管、纵隔肿瘤导致上气道严重阻塞患者，采用股－股转流、股颈－股转流3min后，患者术前的极度缺氧、不能平卧状态缓解，全部顺利渡过麻醉诱导期和气管病变显露期。为了避免体外循环所带来的并发症，建议：①半量肝素化，ACT值维持在（300土50）s；②尽可能缩短CPB时间；③术后及时发现和处理“肝素反跳”，及时追加鱼精蛋白；④术毕仔细止血，待ACT值恢复正常，观察10min无渗血后再关胸；⑤加大维生素K用量。

　　三、气管插管及术中气道管理

　　1.气管插管

　　气管插管是气管切除与重建手术麻醉的关键一步。插管方法各有不同，应根据具体病例的不同情况酌情运用。近年来我院采用表麻下由光导纤维支气管镜引导气管内插管控制呼吸后静脉快速诱导。与传统的将气管内导管置于肿瘤上方的方法不同，在大部分病例，气管导管均越过肿瘤，这样可以确保呼吸道通畅，避免由于体位变动以及肌松剂的应用而出现呼吸道阻塞的危险，并防止盲目插管引起的肿瘤脱落和出血。即使肿瘤阻塞大部分气管腔，由于气管壁有一定的伸缩性，选择偏细的导管仍可通过。但如果肿瘤较大或易出血脱落时，则不宜强行通过，而需将气管导管置于肿瘤上方通气。

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　　2.术中气道管理

　　重点是在气道开放时确保气道通畅和患者正常氧合。迄今为止，已有多种通气方法用于气管切除和重建手术中，但遗憾的是仍无对照性研究对这些方法的优缺点进行比较。成功的术中气道管理应该是麻醉医师和外科医师默契配合的结果。

　　（1）远端气管插管和间歇正压通气

这是目前临床上应用最多的通气方法。对于高位和中位气管病变，最简单的形式是将气管导管（ETT）置于病变部位上方进行通气。一旦气管切开，ETT即向前推进跨过气管裂口处，并由外科医师将导管放置在远端气管内^（8）。此技术的缺点是气管裂开、组织脱落、出血、干扰手术视野和未消毒的ETT可污染手术野。1969年Geffin等^（9）描述的改良方法更为合理，目前已广为使用：ETT置于病变上方或通过病变，采用间歇正压通气（IPPV）进行肺通气；一旦气管被横断，则向外稍退出ETT，由外科医师将一根新的无菌ETT在手术野插入远端气管或左主支气管。然后将连接远端ETT的无菌回路递给麻醉医师，继续IPPV；病变气管切除后，实施对端吻合时，外科医师需要间断地将远端ETT从气管内拔出以缝合气管，所以允许短期间断地呼吸停止；整个过程中，需维持纯氧通气，并密切观察患者的生命体征。即使是血氧饱和度仍在98％以上，所允许的呼吸暂停时间亦不能超过3min。如果血氧饱和度在3min内就降低，则应立即重新通气。两次呼吸暂停期间，可采用纯氧手动过度通气，直到PETCO2降低至30～35mmHg。在这种“过度通气－呼吸暂停”期间，外科医师将两气管断端缝合（但先不打结），而患者的颈部需保持屈曲位。缝合完毕并加强气管后壁黏膜后，拔出远端ETT，将近端ETT插入越过吻合口，到达远端气管或者主支气管，然后外科医师再将剩余的缝线打结。而对于低位气管病变和隆突手术，可使用加长的ETT，其套囊和套囊远端导管的总长度可超过隆突残端而使ETT进入支气管。如果患者能够耐受，手术可以在单肺通气下实施。如果患者不能耐受，可短暂地夹闭非通气侧的肺动脉，以减少分流。另外，也可将两根ETT分别插入两侧主支气管，再进行通气，可采用的通气方法为：a.手术侧肺IPPV，健肺持续正压通气（CPAP）；b.分别采用两个麻醉机给两肺通气；c.采用Y形接头连接两侧ETT，用一个麻醉机给两肺通气。再有，还可向非通气侧肺实施低频喷射式通气或高频通气（HFV）。

　　（2）低频喷射式通气

　　通过手动触发高压O2经通气道（小导管、ETT和支气管镜等），输入大于潮气量的气体。将一根细而长的导管经ETT插入至远端气管，然后将该导管接O2并手动辅助通气，输入高压的纯氧。输入压力为0～8atm。采用此技术到达肺部的O2浓度不是100％，因为在手术切口空气可被带入远端气管（Venturi原则）。其缺点为：低通气所致的高碳酸血症、导管尖端过度移动、血液和其他碎片可随气体带入远端气管、高流量O2可将血液吹入手术野、肺和纵隔摆动、高潮气量伴有的血流动力学反应、血液或其他碎片阻塞导管等。在使用喷射式通气前，必须确定气体流出的通路是开放的，以免造成气压性创伤。在气道狭窄严重时使用此通气方法，应降低呼吸频率来延长呼气时间。另外，通气前必须确认导管的位置，因为导管尖端插入过深可引起气压伤。近十年来未见此通气方法用于气管手术的报道。

　　（3）高频通气（HFV）

　　HFV的优点为促进气体的混合和弥散，提高气体交换效率，由于持续气道内正压所引起的自身呼气末正压通气（PEEP）可增加功能残气量、降低通气/血流比、降低肺不张的发生率^（10）、减轻血流动力学反应、提供清晰的手术野、减小肺膨胀和纵隔摆动幅度，为外科医师提供安静的操作视野，降低血液和其他碎片误吸入远端气道^（11）和减少导管移位的几率。但是，在使用中必须保证气体逸出肺泡，以免造成气压伤。

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