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Perioperative Management of

Patients with Obstructive Sleep Apnea

肖玮  王天龙

北京大学人民医院麻醉科，北京 100044

Wei Xiao and Tian－long Wang

Department of anesthesiology，Peking university people’s hospital，<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />Beijing 100044，China

ABSTRACT

In the perioperative period，both pediatric and adult patients with obstructive sleep apnea （OSA），even asymptomatic，present special challenges. This review supplies some guidelines，which focus on the perioperative management of patients with OSA who may be at increased risk for perioperative morbidity and mortality，including preoperative evaluation，preoperative preparation，intraoperative management，postoperative management，inpatient versus outpatient surgery and criteria for discharge to unmonitored settings. Every part includes some recommendations.

　　Key words：obstructive sleep apnea；Anesthesia

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　　一、术前评估

　　术前明确睡眠呼吸暂停综合症（OSA）诊断的评估包括：（1）病历回顾；（2）与患者或家属会谈；（3）体格检查；（4）睡眠监测；（5）选择性进行术前头影测量。尽管相关文献不足以评估术前确诊OSA的作用，但它指出了具有气道特征的OSA可能预示着患者在围术期气道管理上存在困难。该文献明确了OSA的相关特征：高体重指数、高血压和头部测量异常^[1]。其它文献尽管没有采用统计分析，也显示出OSA与颈围增粗、鼾症或呼吸暂停综合症病史、睡眠中低氧饱和度、困难气道、某些遗传疾病（如唐氏综合症、头面部异常、肌萎缩）、疾病状态（糖尿病、脑瘫）之间可能存在关联。

　　在缺乏睡眠监测时，应根据以下原则疑诊OSA，包括体重指数增加、体重指数大于同年龄段的95％（儿科患者）^[2]、颈围增粗、鼾症、先天性气道异常、日间嗜睡、软颚不可见、扁桃体肥大及睡眠中呼吸暂停。术前明确患者的OSA状态有助于改善围术期病人的转归，但总体花费是否下降仍不确定。患者围术期风险取决于OSA的严重程度及外科手术的损伤程度。

　　临床建议：麻醉医师应当与外科医师合作，在术前对疑诊OSA的患者提前足够长的时间进行评估，以便制订围术期处理方案。该评估可在麻醉门诊进行或由术者与麻醉医师沟通。术前评估应包括全面的既往病史回顾、与患者及家属谈话及体格检查。病史回顾应包括：既往麻醉史中有无困难气道，高血压或其他心血管疾病、其他先天性或获得性疾病。鼓励进行睡眠监测回顾。与患者及家属的谈话应集中于鼾症、呼吸暂停、频繁的睡眠停顿（打呼噜、体位变换和四肢运动）、晨起头疼及日间嗜睡。体格检查应包括：气道评估、鼻咽部特征、颈围、扁桃腺和舌体大小。

　　如怀疑患者患OSA，麻醉医师与外科医师应共同决定是否：（1）仅根据临床特征进行围术期处理；（2）在术前进行睡眠监测、更全面的气道检查及OSA治疗。如果该评估直到手术前才进行，外科医师与麻醉医师需在仅根据临床特征处理患者和推迟手术之间作出选择。为安全起见，临床标准（表1）应具有更高的敏感度（但特异度降低），表示如果使用睡眠监测判断，某些患者的处理得可能过于积极

　　表1. OSA的诊断和评估^[1]

　　患者是否存在围术期风险增高取决于（表2）：OSA的严重程度、诊断或治疗手段的创伤程度和术后麻醉药的使用。应告知患者、家属、外科医师围术期可能的并发症。

　　表2. OSA评分系统（示例）^[1]

　　类似于上表的评分系统可被用于评估OSA患者是否围术期风险增高。该示例尚未应用于临床，仅作为指导，临床评估时应个体化。

　　^*术前持续使用CPAP或NIPPV，且在术后将持续使用者减1分

　　⁺轻至中度OSA，静息二氧化碳分压>50mmHg者加1分

　　得分为4者围术期风险增高；得分为5或6者围术期风险显著增高。

　　二、术前准备

　　术前准备是为了改善或优化OSA患者术前的生理状态，应包括：（1）术前持续气道正压通气（CPAP）^[3]或无创正压通气（NIPPV）或双向气道正压通气（BiPAP）^[4]；（2）术前使用下颌前移矫正器或口腔矫治器^[5]；（3）术前用药；（4）减轻体重^[6]。

　　相关文献不足以评估术前使用CPAP、NIPPV、下颌前移矫正器对围术期转归的影响^[7]。同样，目前证据不足以评估术前用药或体重减轻的有效性。然而，有文献支持在非围术期CPAP对于改善AHI、呼吸障碍指数评分及氧饱和度水平的有效性^[8]。同样，该文献也支持下颌前移矫正器在非围术期降低AHI评分的有效性。

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　　术前使用气道正压通气（CPAP、NIPPV）可能改善围术期风险增高患者的术前状况，且专家们确信下颌前移矫正器对这些患者的有效性。应在术前决定围术期风险增高的手术是否需住院实施。

　　临床建议：应考虑术前开始CPAP治疗，尤其是重度OSA者。对CPAP反应不佳的患者，可考虑使用NIPPV。另外，方便时可在术前使用下颌前移矫正器、口腔矫治器或减轻体重。除非睡眠监测正常且症状没有反复，否则即使进行过气道矫形手术的OSA患者（如悬雍垂腭咽成形术、下颌前移手术）也应被归于有OSA并发症的风险。确诊或疑诊OSA患者可能存在困难气道，应根据“困难气道管理的实践指南”进行处理[9]。对于存在围术期风险的OSA患者，应考虑手术是在门诊还是住院实施。

　　三、术中管理

　　术中应注意：（1）麻醉方式的选择；（2）气道管理；（3）病人监测。相关文献不足以评估不同麻醉方式对OSA患者的影响。同样，文献也不足以评估特殊的术中气道管理（如，清醒拔管）或监测手段对OSA患者的影响。

　　与全麻相比，局麻或外周神经阻滞可改善四肢手术患者的转归。同样，硬膜外或腰麻也可改善患者的转归。但对腹腔手术的患者，传导阻滞的优势未知，而且全麻与区域阻滞联合使用能否改善转归也未可知。围术期风险增高的OSA患者应在完全清醒后拔管，且在拔管前应确认神经肌肉阻滞已完全恢复。拔管及恢复过程患者应处于半坐卧位。对于这些患者，中至深度镇静应使用呼气末二氧化碳监测^[10]。对于浅表手术，全麻和保证气道优于深度镇静；但与中度镇静相比，全麻是否具有优势尚未可知。在涉及上呼吸道手术（气管镜、支气管镜、悬雍垂腭咽成形术）时，全麻优于中或深度镇静。

　　临床建议：由于可能的气道塌陷和睡眠剥夺，围术期风险增高的OSA患者尤其应注意镇静药、阿片类、吸入麻醉药的呼吸抑制和气道影响效应。因此，在选择术中用药时，应考虑到术后呼吸抑制的可能性。对浅表手术而言，应考虑使用局麻或外周神经阻滞，伴中度镇静或不使用。如采用中度镇静，应连续监测潮气末二氧化碳或其他自动方式持续监测通气，因为这些患者不易察觉的气道梗阻发生率增加。术前接受CPAP或NIPPV治疗的患者使用镇静时应继续该治疗。全麻可保证气道通畅，优于没有气道保证的深度镇静；尤其在可能对气道产生机械性梗阻的手术。四肢手术可使用传导阻滞（腰麻或硬膜外麻醉）。除非存在药物或手术的禁忌症，围术期风险增高的OSA患者应清醒后拔管。拔管前应确认神经肌肉阻滞效应已完全消失。如果可能，拔管及恢复应在侧卧、半坐卧位或其他非仰卧位下进行。

　　四、术后管理

　　术后应关注：（1）镇痛；（2）氧疗；（3）体位；（4）监测。呼吸抑制的危险因素为阿片类药物、镇静剂的使用、手术部位及损伤程度、潜在的睡眠呼吸暂停严重度。另外，由于睡眠模式重建和快速动眼期回弹型失眠的发生，呼吸抑制的恶化可能在术后第3~4天出现。

　　1．术后镇痛^[11]

　　相关文献不足以评估不同的术后镇痛方式对OSA患者的影响。然而，对于非择期手术患者呼吸抑制的影响，硬膜外阿片类和肌肉或静脉使用阿片类的差别尚不清楚。已有的证据不足以证明阿片类背景输注对氧饱和度的影响。然而，证据支持背景输注可导致非择期手术患者低氧血症的发生率增加。

　　与全身麻醉相比，局麻能降低围术期风险增高的OSA患者不良转归的发生率。与阿片类药物相比，术后非阿片类的神经阻滞镇痛可降低风险。非甾体类抗炎药的使用可降低不良转归。尚不确定与护士控制的肌肉或静脉阿片类药物相比，患者自控的阿片类镇痛能否降低风险。另外，在OSA高危患者，避免使用阿片类背景输注能否降低不良转归尚不清楚。

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