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Perioperative Use of Diltiazem

于斌  王保国

首都医科大学附属北京天坛医院麻醉和疼痛治疗科，北京 100050

首都医科大学麻醉学系2004级硕士

Bin Yu and Bao－guo Wang

Department of Anesthesiology and Pain Management，Beijing Tiantan Hospital，Affiliate of Capital University of Medical Sciences，Beijing 100050，China

ABSTRACT

Diltiazem is a benzothiazepine derivative calcium antagonist，which produces antihypertensive effect primarily by relaxation of vascular resistance. The magnitude of blood pressure reduction is related to the degree of hypertension. Moreover，diltiazem causes coronary and peripheral vasodilation，slows down the sinus frequency and the atrioventricular nodal conduction，reduces cardiac work，and improves myocardial oxygen balance. It has myocardial protection. Spontaneous and ergonovine－induced coronary spasms are inhibited by diltiazem. Single bolus of diltiazem can increase cardiac index and ejection fraction. During the period of surgery process，intravenous administration of diltiazem can control hypertension，decrease heart rate and alleviate coronary arteries spasms rapidly. Diltiazem has been used to reduce abrupt circulatory changes in response to various surgical stimuli，tracheal intubation or extubation，especially for hypertensive patients with coronary diseases.

　　Key words：Diltiazem；Calcium antagonist；Perioperative hypertension

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　　近年来地尔硫卓在麻醉期的应用受到了普遍关注。现就其新进展作一综述。

　　一、药理作用

　　地尔硫卓作用于血管平滑肌L型钙通道上α亚单位的内侧，使外周血管扩张，心脏后负荷降低，从而发挥降压作用，除可扩张外周血管阻力外，还可使冠状动脉张力下降，增加冠状动脉流量及侧枝循环量，有效解除冠状动脉痉挛，改善缺血区的供血供氧，兼之减少钙超载的功效，从而可全面有效的发挥心肌保护作用。与硝苯地平，尼卡地平，尼莫地平等二氢吡啶类钙拮抗剂有所不同，在扩张血管的同时还具有另外两方面的特点：其一它对窦房结功能有轻度的抑制作用，所以在降血压的同时非但不引起反射性心率加快，反而减慢心率，减少心肌的耗氧和负担；其二它能延缓心电活动在心房与心室之间的传导，防治多种心律失常，如期前收缩、阵发性心动过速及心房颤动等。

　　离体动物组织研究发现，地尔硫卓有负性变力作用。但国外临床血液动力学研究，对一些心血管病人通过一次性和连续性静脉给药，可使血压、收缩期血管阻力、脉压和冠状动脉阻力下降，冠脉血流增加，未发现其降低心搏指数和心肌收缩力。对部分有心肌损害（严重心衰、急性心梗、肥厚性心肌病）的病人，静脉给予地尔硫卓不影响心肌收缩性、左室舒张末压和肺动脉楔压，平均射血分数和心输出量/心指数不变或增加，最大血流动力学效应通常发生在注射后3－5分钟。然而，有少数病人用药后，可使充血性心衰加重，其原因为用药前心肌已有严重损害^[1]。

　　地尔硫卓的血药浓度和其血流动力学呈现良好的相关性。当血药浓度100ng/mL时即出现明显的血管扩张效应。其治疗血药浓度范围为30－130ng/mL。地尔硫卓单次静脉注射，起效快（5min），消除半衰期为1.9ｈ，亦可反射性地引起短暂的心率加快和心输出量增加，继后由于其负性频率作用占优势，使心率减慢。并且其在降压的同时不但不降低反而增加肾脏血流量。血中的儿茶酚胺、醛固酮、肾素活性均无改变^[2]。适合围手术期降压。Kaoru等^[3]研究认为在高血压患者中，单次静脉注射10mg的地尔硫卓，收缩压在5分钟之内即开始下降，10分钟时下降幅度最大，30分钟后仍降低；而舒张压在静注5－20分钟内显著下降；心率在10－15分钟略有下降。血压和心率的平均下降7.5％和2.8％。Takada等在20例氟烷和异氟烷吸入麻醉下产生的高血压患者中，同样静注10mg地尔硫卓平均降低血压21.4％，降低心率13.6％。可见地尔硫卓无论在麻醉和清醒状态下均能降低升高的血压，但在麻醉状况下作用加强。Joyal等^[3]报道静脉点滴地尔硫卓可降低血压的19％，全身血管阻力下降17％，由于没有增加心率的作用从而增加心搏出量10％。Hermann等^[3]报道静脉点滴15mg地尔硫卓的消除半衰期为3.1小时，正常情况下，有一小部分地尔硫卓从尿中排泄，其药代动力学的整个情况在肾功能正常的病人以及那些严重心衰的病人是相似的。在点滴15mg地尔硫卓（30分钟内），血浆中地尔硫卓浓度为80－100ng/mL，并保持稳定的血药浓度。

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　　二、围麻醉期高血压治疗

　　在麻醉中血压异常升高和心律失常可引发心肌缺血而导致心肌梗塞、左室心功能不全、脑出血或术中大出血的可能性。因此，对于麻醉中的血压异常升高，有必要迅速降压。对此，作为治疗手段，一方面通过加深麻醉深度达到降压目的，另一方面，应使用各种降压药物控制血压。Teikyo大学医院手术中心评价地尔硫卓针剂在麻醉期间的降压作用，结果静注后5－15分钟（或静滴后20分钟）血压明显下降，心率也降低。该药不影响麻醉过程和肌松药的作用。也无反跳等副作用。Takada等在20例氟烷和异氟烷吸入麻醉下产生的高血压患者中，静注10mg地尔硫卓平均降低血压21.4％，降低心率13.6％，RPP降低32.5％，为能保持降压效果，需静注大剂量的药物（30－240mg/h），而大剂量的地尔硫卓产生轻度房室传导阻滞（2例），都无需特殊处理，停药后即缓解。Kaoru等^[3]对于高血压急症的治疗研究也同样证实了单纯静脉推注本药尽管在30分钟内显示满意的降压效果，但降低血压的程度及持续时间并不十分充分，而静注和静滴联合应用的方法却可获得满意的血管舒张作用。血压的调控趋向不仅是简单地以降压为目的，而应是以其对危及器官氧供（血流）影响的结果为基础，选择一种适合于对一个危险因素的有效治疗，却又不引起对另一个危险因素产生不利影响的血压调控方法。李大航等^[4]在术前给予地尔硫卓10mg的负荷量后以6－10Ug/kg/min静脉泵入，使血压降至正常范围内（90－140/50－90）mmHg。结果显示用地尔硫卓后收缩压为（141.65±14.18）mmHg，与降压前（174.85±20.04）mmHg比较有显著性差异，而心率变化较小，无显著性差异，并且未见HR<50次/min的情况发生。由于降压的同时使心率正常化的作用，因此，可改善心肌缺血。另外，地尔硫卓降压同时不减少心、脑、肾的血流量，且显示有利尿作用。所以，地尔硫卓在围手术期治疗高血压是安全、可靠的。宫峙久义等^[5]人比较了麻醉过程中持续泵注10－30Ug/kg/min的地尔硫卓或2－10Ug/kg/min尼卡地平控制异常血压的临床效果和安全性。结果显示控制术中高血压地尔硫卓的平均点滴速度为12.4Ug±4.0/kg/min，尼卡地平组点滴速度为2.3±0.7Ug/kg/min。在投入使用5分钟后均显示有效的降压作用，在给药30分钟后可获得麻醉前或低于麻醉前的血压值。其中，地尔硫卓组收缩期血压下降幅度为41mmHg（25％），舒张期血压下降幅度为20mmHg（20％）；尼卡地平组收缩期血压下降幅度为28mmHg（18％），舒张期血压下降幅度为21mmHg（22％），两者均有良好的降压效果未见显著差异。但是，对于收缩期血压，地尔硫卓比尼卡地平显示较强的降压倾向。因此对血压的调节方面地尔硫卓优于尼卡地平。且地尔硫卓显示出降低心率的倾向，尼卡地平显示增加心率的倾向。为了避免心肌缺血，必须保证RPP在12000以下，研究显示地尔硫卓组RPP值从给药前14000±1200，减少至10100±1800，而尼卡地平无此影响，两组间存在显著差异。另外地尔硫卓的降压效果、安全度、可用度分别为84％、92％、84％。由此可见，尽管地尔硫卓与尼卡地平均可有效的控制围术期异常增高的血压，但对于合并心肌缺血疾患或左室功能受损的高血压患者，地尔硫卓的降压效果尤其理想。Garcia等^[6]评价了地尔硫卓对心肌缺血病人行非心脏手术预防术中心肌缺血事件的保护作用。研究证实地尔硫卓可显著降低术中心肌缺血事件的发生（空白组15％的患者发生心肌缺血，而地尔硫卓组仅1名患者发生心肌缺血）。林丽娜等^[7]将地尔硫卓试用于嗜铬细胞瘤切除术病人，发现可以很好地控制术中发生的血管收缩，肿瘤切除后发生的低血压也有限，且心率控制好，无需加用β受体阻滞剂心得安或美托洛尔控制等降低心率。

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