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A Review of Neuroanesthesiology in 2005

¹ 唐贞申 ¹安建雄 综述

² 王保国 审校

¹清华大学玉泉医院麻醉与疼痛医学科，北京 100049

²首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京 100050

¹Zhen－shen Tang，¹Jian－xiong An，²Bao－guo Wang

¹Department of Anesthesiology and Pain Medicine，TsingHua University Yuquan Hospital，Beijing 100049

²Department of Anesthesiology，Beijing Tiantan Hospital，Affliate of Capital University of Medical Sciences，Beijing 100050

ABSTRACT

　　Many literatures on neuroanesthesiology have been published in 2005. Some important studies were reviewed in this article and it may benefit our research and clinical work.

　　Key words：Neurosurgery；Anesthesia

　　Corresponding author：Zhen－shen Tang；E－mail：ccmtzs7@163.com，Tel：010－88257755－6666

　　根据部分2005年发表的有关文章，对神经外科麻醉进展做一回顾。

　　一、低温的应用进展

　　2005年初Todd等^[1]在《新英格兰杂志》报道动脉瘤手术术中应用低温（intraoperative hypothermia for aneurysm surgery trial，IHAST）的研究结果，1001例病人随机在浅低温（目标温度＝33℃）或在正常体温（目标温度＝36.5℃）下行颅内动脉瘤夹闭术。根据Glasgow预后评分、Rankin评分、Barthel指数或美国国立卫生院中风评分（National Institutes of Health Stroke Scale）等指标，低温和正常体温两组在术后90天时的预后良好率分别为66％和63％（P>0.05），除低温组病人围术期菌血症发生率较高外，其它不良反应两组无显著性差异。本研究结果可能会降低以往人们在颅内动脉瘤夹闭术中实施低温进行脑保护的热情。Milhand等^[2]对12例大脑半球大部梗塞（67％的大脑中动脉供血区域受到影响）的病人实施最长达22天的中度低温（目标直肠温度32～33℃），最后因大脑中线移位（CT显示：中线移位＜5mm）而终止低温。5例病人在21天内死亡，对其余存活并出院的7例病人随访，9个月后全部存活。在降温过程中最常见的不良反应是低血压和凝血功能异常。据报道（Hacke等，1996）大脑半球大部梗塞的死亡率约为80％，即使存活，机体功能也很差，据此，Milhand等^[2]认为低温对大脑半球大部梗塞患者有脑保护作用。

　　二、临床麻醉进展<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　1.麻醉技术进展

　　理想的神经外科麻醉应保证全身血流动力学稳定，适当的脑氧供和氧耗以及良好的手术条件。Magni等^[3]研究了以吸入七氟醚为主的吸入麻醉和以丙泊酚/瑞芬太尼复合静脉麻醉后病人的清醒时间和术后早期认知功能，结果发现，术中病人脑容积，苏醒时间，术后早期认知能力及寒战，疼痛或恶心呕吐的发生率两组均无显著性差异，但丙泊酚和瑞芬太尼复合麻醉组术中高血压和低血压较吸入麻醉组常见。Sneyd等^[4]对分别接受七氟醚/瑞芬太尼或丙泊酚/瑞芬太尼麻醉的开颅术病人进行研究，发现两组在术中脑容积、术后恶心呕吐发生率以及镇痛药用量等均无显著性差异；七氟醚/瑞芬太尼组术中低血压发生率较高；丙泊酚/瑞芬太尼组自主呼吸恢复较快。

　　右美托米啶（Dexmodetomidine）属α₂肾上腺素能受体激动剂，作用时间较可乐定短，具有抗高血压和镇静作用，无呼吸抑制，适用于神经外科病人。Avitsian等^[5]凭经验将右美托米啶用于辅助颈髓疾病病人纤维气管镜下插管，给右美托米啶后无气道梗阻发生，气管插管后病人可配合医生检查。但部分病人在麻醉诱导时有低血压发生。

　　2.神经外科术后镇痛进展

　　全麻下开颅时，局麻药浸润可预防颅骨锯开或头皮切开时的血流动力学变化，Yildiz等^[6]比较了麻醉状态下锯开颅骨时的血流动力学变化。实验组在锯颅骨时头皮局部浸润0.25％布比卡因，对照组在同样部位浸润生理盐水，尽管锯颅骨时呼末异氟烷浓度及静注芬太尼剂量无差别，但头皮浸润生理盐水组病人锯颅骨时平均动脉压高出4mmHg，使用骨锯5分钟后两组血压无显著性差异。头皮局麻药浸润可减轻开颅术后疼痛，Law－Koune等^[7]发现在开颅时头皮浸润布比卡因可减少术后2小时内吗啡用量，而术后16小时内病人自控吗啡总用量两组间无差别。头皮局麻药浸润可用于清醒病人大脑皮质切除术，Costello等（2004）报告头皮浸润罗哌卡因15分钟后出现血浆药物浓度的峰值。Audu等^[8]对头皮罗哌卡因浸润的药代动力学特性的研究与Costello等（2004）的研究结果类似：注射局麻药后13±5分钟血浆药物浓度达峰值，吸收和消除半衰期分别为3.3±0.5min与57±14min。

　　抗癫痫药加巴喷丁（gabapentin）可减少术后镇痛药用量（Dirks等，2002）。Radhakrishnan等^[9]将腰椎手术前应用加巴喷丁同使用安慰剂进行了比较。发现术后疼痛程度及吗啡用量组间无差别，作者将这一阴性结果归因于加巴喷丁剂量不足，因为Dirks等（2002）研究表明，较大剂量的加巴喷丁对术后疼痛有效。这一结论同Pandey等^[10]的研究结果一致，他们给腰椎间盘切除术病人随机投入安慰剂或不同剂量的加巴喷丁，结果显示使用加巴喷丁各组病人的疼痛VAS评分及芬太尼用量均较低，且镇痛效果与加巴喷丁剂量呈正相关。

　　3.抗癫痫药和神经肌肉阻滞剂

　　抗惊厥药苯妥英钠和卡马西平可改变各种非去极化肌松药的临床药效（Hickey 1988，Spacek等1999），其确切机制尚未完全阐明。Kim等^[11]给离体动物模型短期和长期应用苯妥英钠，并对罗库溴铵引发的神经肌肉阻滞效果的影响进行研究，结果表明，给予苯妥英钠即时会增加罗库溴胺的肌松作用，而长期应用则演变为消弱后者的肌松作用。然而此前Koenig和Edwards^[12]的研究却表明，阿曲库铵的作用持续时间不受抗惊厥药的影响，该药代谢方式为霍夫曼消除和酶降解，作者同时发现抗惊厥药可使阿曲库铵肌松恢复指数缩短10％～25％。在另一项类似研究中，Richard等^[13]对长期应用苯妥英钠或/和卡马西平的病人于诱导前给予阿曲库铵，发现长期应用抗惊厥药：

　　（1）不会影响肌松起效时间；

　　（2）会加速肌松作用的消退；

　　（3）需加快阿曲库铵的注射速度以确保肌松作用；

　　（4）可提高阿曲库铵的清除率，提示药代动力学机制可能受到影响；

　　（5）不影响阿曲库铵的蛋白结合率、终末消除速率及分布容积；

　　（6）使阿曲库铵维持肌松作用的稳态血药浓度升高。

　　上述部分结论与Kim等^[11]的实验结果一致，说明抗惊厥药和神经肌肉阻滞剂的相互作用是复杂的，可能涉及药代学和药效学方面的因素。

　　4.皮质类固醇的应用<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　急性脊髓损伤病人常应用大剂量氢化泼尼松，其作用机制还未完全阐明，但主要是氢化泼尼松能够降低脂质过氧化及其抗炎作用。急性脊髓损伤病人细胞因子产生增加会加剧神经损伤，而抗体可抑制细胞因子的产生，因而会减少损伤程度（Wang等，1997；Schobitz等，1994）。Fu和Saporta^[14]建立了小鼠的急性脊髓损伤模型，发现急性脊髓损伤后IL－1B和IL－6水平升高，在急性脊髓损伤后皮下注射氢化泼尼松可显著降低IL－1B和IL－6水平。急性脑损伤病人应用皮质类固醇一般被认为会引起药源性高血糖症。Lukins和Mannmen^[15]对不合并糖尿病的开颅患者在麻醉诱导后静注氢化泼尼松对血糖浓度的影响进行研究，发现术前未用而仅术中用药者血糖水平升高最多。严重脑损伤后应用皮质类固醇随机对照研究^[16]的最终结论是：严重脑损伤后应用氢化泼尼松后病人死亡率明显升高，因此皮质类固醇不宜常规用于头部创伤病人。

　　三、临床监测

　　1.脊髓功能监测进展

　　脊髓手术有损伤脊髓的危险，许多方法可用于监测脊髓功能的完整性，如术中唤醒试验、躯体感觉诱发试验（somatosensory evoked potential，SSEP）及躯体运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）。多数常用麻醉药可影响监测结果。关于SSEP监测，Fletcher等^[17]在小儿脊柱侧凸手术时证实，在相同麻醉深度（BIS值为60±2）下，地氟醚抑制皮质诱发电位P₃₇/N₄₅振幅的作用大于异氟烷，而皮质下诱发电位幅度、P₃₁/N₃₄及P₃₇峰值的潜伏期两组间无差别。延长麻醉时间会使SSEP和MEP反应降低。脑实质氧饱和度监测也可用于功能完整性的监测，这种方法是把电极直接植入脑创伤病人脑实质中监测脑氧饱和度（Mass等1993），但目前这项技术还不允许用于监测脊髓氧饱和度。此外Lip等^[18]研究了猪脊髓缺血模型的MEP监测和脊髓腔脑脊液的氧分压，脑脊液中的氧由植入硬膜下的极谱电极测量，嵌夹脊髓供血动脉时有进行性脊髓缺血发生，作者发现，MEP信号振幅的降低与氧分压呈线性相关，同时氧分压降低先于MEP信号振幅的降低。作者由此得出结论，脊髓腔脑脊液氧分压对监测脊髓缺血非常敏感，这一方法具有潜在的临床实用价值，但尚无临188FAM床研究报道。

　　2.脑电双频指数（BIS）监测在神经外科麻醉中的应用进展

　　Schmidt等（2004）比较了丙泊酚/瑞芬太尼麻醉期间Narcotrend（NT）和BIS与传统脑电图及血流动力学指标监测麻醉深度的临床价值，认为NT和BIS监测麻醉深度更为可靠。Boztug等（2006）将BIS用于幕上开颅术全麻深度监测，认为BIS监测可减少麻醉药及镇痛药用量，并可缩短麻醉苏醒时间。Shiraishi等（2004）曾研究分别于前额和枕部放置BIS电极记录BIS值，并比较了两者之间的相关性，结果呈正相关，因此经前额入颅脑手术可在枕部行BIS监测。Nunez等^[19]研究发现丙泊酚和瑞芬太尼麻醉下开颅术后影响意识恢复的因素有药物剂量和病人年龄，而病人体重、身高、麻醉时间、诱导时BIS最低值以及术中BIS的均值和中值均与意识恢复速度无关。Weber等（2003）将BIS监测用于小儿麻醉，发现吸入七氟醚诱导BIS值达35±5时气管插管无严重不良反应发生，此时若应用少量瑞芬太尼更利于气管插管。而Davidson（2004）则认为给小儿吸入氟烷而不是七氟醚诱导时BIS监测有助于防止不良气道反射的发生。Davidson等（2004）在另一项研究中比较了小儿吸入氟烷和七氟醚麻醉时的BIS值后发现，在相同麻醉效能浓度（1MAC）时氟烷麻醉BIS值偏高。Kim等^[20]研究发现，在6个月至12岁小儿呼末七氟醚浓度从3％增加到4％过程中BIS值反而升高，且BIS值在相同呼末七氟醚浓度时个体差异很大，由此作者认为年龄是影响BIS值的因素之一。刘晓媛等^[21]比较了颅脑手术病人麻醉深度监测的不同方法，认为BIS、听觉诱发电位指数（auditory evoked potential index，AEPI）与镇静深度有较好相关性，但不能反映镇痛。国内BIS用于神经外科麻醉深度监测的报道很少，更少有研究BIS监测麻醉深度的优越性。建议在我国加强BIS监测用于神经外科麻醉的研究。

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