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The <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />Opportunity of Blood Transfusion and Interrelated Problems

葛衡江

第三军医大学大坪医院麻醉科，重庆  400042 

Heng－jiang Ge

Department of Anesthesiology，Affiliated Daping Hospital of Third Military Medical University，Chongqing 400042，China

ABSTRCT

　　Blood transfusion is essential in the management of the traumatic patients. To resolve problems interrelated to blood transfusion is important for the resuscitation of traumatic shock. This paper reviewed the blood components and their advantages and disadvantages，the opportunity of blood transfusion and interrelated problems，some changes in the therapeutic strategy of trauma resuscitation.

　　Key words：Trauma；Blood transfusion；Trauma resuscitation

　　一、创伤救治输血的历史

　　人类因失血而第一次输注血液替代品源于16～17世纪。最早因为缺乏对血液的科学认识而是直接将动物的血液输注给人体，其结果是可想而知的。这种原始而幼稚的并且是致命性的救治措施不久就被教皇颁布禁令而得以终止。1818年英国的产科医生Blundell对急性失血患者不仅进行了自身输血的试验，而且也进行了同种异体输血的尝试。外伤患者进行广泛地输血治疗是在20世纪初期人们对人类血型有了初步了解和20世纪30年代后期血库建立后才真正开始的。

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　　二、创伤救治常用的血液制品种类

　　1. 全血：是人类最初采用的，也是临床应用最长时间的血液制品。早期，由于对血液贮存的认识及血库条件所限，通常采用的方法是将新鲜或温热的全血采集后直接输注给患者。新鲜全血输注前几乎没有足够的时间进行所要求的检测，更缺乏对同种异体血液输注前必须进行病毒和其它要求的项目的必要处理的认识。20世纪80年代后，人类对血液成分的深入研究和认识推动了成分输血的概念，并逐渐形成了法规，为合理用血、节约用血、安全用血提供基本保障。至今，仍有许多外科医生（也包括麻醉医生）对全血过分的片面留恋，尚未完全适应成分输血的变革，在创伤救治的输血（尤其是大量输注时）治疗处理中常显得顾此失彼，处于被动局面。究其根本的原因可能更多地在于对全血（尤其是库存全血）的留恋有余而认识不足。实际上，在全血的血浆中存在的不稳定的凝血因子在血液采集后24小时内就逐渐失去了活性，在48小时内几乎全部丧失活性。

　　2. 红细胞悬液：通过物理离心等现代科学技术和方法，可以将采集的全血中各种有效成分分离为各种单一成分并根据其特点采用合适条件进行保存并针对临床病情合理利用。如血小板、新鲜冰冻血浆、红细胞悬液等。但是这种成分血液制品也给外科患者带来许多新的问题，例如在补充丢失的红细胞的同时，如何及时而且适量地补充同时丢失的血液其他成分；此外，虽然新的保存方法和保养液能使红细胞悬液的保存期延长到35天，但有些研究资料报告当红细胞悬液保存期大于20天（有的文献报道甚至更短时间）时，白细胞激活率明显增加，同时伴有活性细胞素的释放，红细胞的携氧能力也明显下降。而单纯的红细胞悬液几乎不具备扩充血容量的作用，因此面临失血，这种携氧能力低下的红细胞是否能有效利用或有无补充意义等便成为值得考虑的问题。

　　现有的洗涤技术可以将红细胞悬液在1，2－乙二醇中不断地洗涤，然后冰冻保存，解冻后通过使用生理盐水洗涤其功能得以恢复。这种方法可以使红细胞贮存时间显著延长，从而减少血液制剂因未能及时使用而过期造成的浪费，并可为突发的灾害救治贮存充分的血液制品。“冰冻”红细胞的终产品容量约为100ml，并必须在解冻并经洗涤后4小时内输注。一旦解冻，冰冻红细胞就不能再次冻存。美国海军的研究报告显示，冰冻红细胞的寿命可达10年。

　　3. 新鲜冰冻血浆：血浆是承载血细胞的基质，由水、电解质、糖、蛋白质（包括白蛋白、球蛋白、凝血因子、细胞因子等）组成。新鲜冰冻血浆（FFP）是在采血后6小时内分离和制作红细胞制剂时所得，通常由多人份混合并用ACD抗凝在－30℃以下冻结保存。目的时尽可能保存不稳定的蛋白成分（特别是凝血因子V和VIII）。FFP内凝血因子的含量在12个月内基本上保持正常。输注血浆的主要目的是：①补充凝血因子。适用于大量输血后的异常出血，成人一次输注400ml（或10－15ml/kg）新鲜冰冻血浆可提高血循环内凝血因子水平约10％左右；②扩容和维持血液的胶体渗透压。

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　　5. 血小板：血小板是血液有形成分中比重最轻者，较容易从血液中分离，因此是临床最早单独应用的血液成分之一。多数是从一个献血员的一个单位全血中制备而成，血小板的长时间保存较困难，要求在一定的pH值和温度等条件下保存才能发挥它的作用，而且也只能保存数日。创伤救治时可以采用紧急制备的方法提供，可以从紧急捐献的全血中制备，也可通过单采机器从血小板志愿献血者获得。血小板费用昂贵，在创伤救治中许多医生会使用甚至是大量使用血小板于止血目的。实际上，这种医疗行为目前尚缺乏足够的临床实验数据的支持。并非所有血小板减少的病人均需要补充或预防性输注血小板，血小板计数在20－50×109/L时为中度血小板减少，除外伤或大中型手术外，对一般病人并不需要预防性输注。根据《现代麻醉学》（第三版）1720页的说明，一个70kg的病人输血小板7个单位，相当于3000ml新鲜全血所含的血小板数量，需1小时后才能使血小板数上升50×109/L。从而提示三点：①成年人失血3000ml将可能因机体血小板严重丧失而低于止血所需的最低要求；②血小板要尽早、提前补充，方能使治疗效果及时；③严重失血时，每丢失1000ml血液至少应及时补充2个单位血小板。库存血小板解冻后应立即快速输注，避免使用微聚集纤维制作的过滤器。

　　6. 白蛋白：白蛋白也是血液制备过程中获得的一种制品，目前临床使用的多数为市售5％或25％的等渗盐水制剂。主要应用目的是扩容。近年来对于白蛋白的扩容治疗作用及其引发的相关并发症争议较多，甚至有些学者呼吁向白蛋白“bye－bye”。尤其是在创伤救治和重症医学研究方面的研究人员强烈地反对任何外伤患者都使用白蛋白。白蛋白的分子量很小，常常渗入到组织间隙，成为第三间隙积聚物，增加组织间隙的胶体渗透压，加重组织水肿，促使患者并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。因为大量新型、安全、可靠、有效、分子量大小合适的血浆代用品的问世，白蛋白用于扩容治疗的历史理应结束。

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参考文献

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