<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

Anesthesia for Scoliosis Surgery

石学银  徐振东

第二军医大学附属长征医院麻醉科，上海 200003

Xue－yin Shi，Zhen－dong Xu，Hai－tao Xu，Qiu－feng Zhu，Gang Liu

Department of Anesthesiology，Changzheng Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200003，China

ABSTRACT

　　Scoliosis is usually associated with neuromuscular disease and congenital abnormalities of cardiovascular and respiratory system. Preoperative examination and preparation are very important. Anesthesia administration include airway management，intraoperative positioning，core temperature，spinal－cord monitoring and preventive treatment of blood loss. Aggressive  postoperative pulmonary care and pain relief are necessary.

　　Key words：Scoliosis；Anesthesia

　　脊柱侧弯矫形手术创伤大、出血多，还极易损伤脊髓和神经根，是脊柱手术中风险较大的手术。患者处于俯卧位，术中还需多次行唤醒试验以监测脊髓功能，麻醉的管理既要求平稳和保持一定深度，同时在需要时要唤醒病人做配合，这些都给麻醉带来了极大的挑战和风险。因此麻醉管理的好坏是脊柱侧弯矫形术成败的关键。它的麻醉同常规手术的麻醉相比具有自身鲜明的特点。

　　一、脊柱侧弯的麻醉危险因素

　　对于各种手术的麻醉，麻醉医生最为关心的除了患者本身的疾病外，还有其他系统的疾患。脊柱侧弯患者容易伴有心肺功能的异常以及神经肌肉系统的疾病^[1]，这些器官、系统都是与麻醉关系最为密切的，所以要特别引起重视。

 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　1. 肺功能的改变

　　严重的脊柱侧弯对心肺功能都会产生不利的影响，cobb角大于60°的侧弯，通常都有心肺并发症^[2]。肺功能的损害早期主要以限制性通气障碍为主，肺活量的减少最为明显，在所有脊柱侧弯的病人中，平均坐位肺活量均低于正常。这主要是胸椎骨锲形变，锲变处肋间隙变窄，使胸腔容积减小，继之肺容积减少，侧弯也影响了呼吸肌的发育。骨性和肌性结构的渐变，渐使肺的弹性阻力增加，顺应性减小。换气障碍主要是通气/血流比（V/Q）失调，还包括死腔量/潮气量（Vd/Vt）、肺泡－动脉氧分压差（A-aDo₂）增大。广泛的肺泡低通气导致低氧。随着年龄增长，代偿低氧的机制减弱，会出现高碳酸血症。长期的低氧和高碳酸血症，使收缩的肺血管产生不可逆的变化，最终发生肺动脉高压。需要注意的是脊柱侧弯矫形手术的根本目的是改善呼吸功能，但在术后短期内，呼吸功能常常是低下的^[3]。

　　肺活量是术前判断呼吸储备功能的可靠指标，对肺活量低于预计值40％的患者，术后要常规保留气管导管行控制性通气。

　　2. 心功能的改变

　　对许多脊柱侧弯患者的尸检发现，大多患者伴有右心室的肥大。右心室的变化主要是继发于肺功能的改变。长期的低通气和V/Q的失调，使肺泡低氧，肺血管本身有缺氧性收缩的代偿机制，但长期的缺氧使肺血管发生不可逆的收缩，出现肺动脉高压，右心室后负荷增加，逐渐代偿肥厚或肥大。故对该类患者的术中补液要谨慎，防止补液过量发生急性右心衰。

　　有些侧弯患者还伴有先天性心脏病，包括二尖瓣脱垂、缩窄以及紫绀性心脏病等。这可能与胚胎期发育异常或胶原代谢缺陷有关。因此，术前检诊要注意发现心脏方面的异常。

　　3. 其他系统性的疾病

　　该类患者本身可能并发有肌营养不良、脊髓灰质炎、家族性自主神经异常、神经纤维瘤病、Mafan's综合征等等。这些疾病对患者及麻醉都有不同的影响。如肌营养不良、脊髓灰质炎等会导致肌无力，影响到呼吸肌则咳嗽无力，对上呼吸道的反射性保护不足，会加剧肺功能的损害。

　　脊柱侧弯的患者麻醉中还可能出现一些意外的情况，比如恶性高热、高钾和心肌节律异常等。当然这些情况还是比较罕见的，但对于特殊类型的肌营养不良或肌病，如Duchenne型肌营养不良，要特别警惕恶性高热的发生。

　　总之，不同类型的脊柱侧弯常有不同的罹患疾病。先天性的脊柱侧弯患者往往伴发有先天性的心脏病、气道异常和神经系统的疾患。青春期特发性脊柱侧弯的并发症主要是限制性肺疾病，及由此形成的肺动脉高压，同时这类患者恶性高热的发生率也高于常人^[4]。在术前访视时要针对不同类型的侧弯患者有所侧重的考察病史和检诊。

　　二、术前访视和评估

　　在术前访视中必须清楚的了解患者并存的心肺疾病的情况，或者可能存在的神经肌肉系统的疾患，评估心肺功能受损的程度。

　　1. 一般的检诊

　　了解脊柱侧弯的严重程度，手术涉及的节段范围，以估计术中的失血量。了解颈椎活动度和上气道的解剖结构，评估插管的难易。

　　2. 心肺功能检查

　　（1）一般检查：了解病史和家族史，询问平时有无呼吸困难，在步行或爬楼时是否有喘憋症状，剧烈运动后有无口唇发绀等。平常是否常发生呼吸道的感染。麻醉医生可以做简单的床旁肺功能试验，如“屏气试验”等。

　　（2）肺功能检查：测定肺活量（VC）、第一秒用力呼气量（FEV1）及FEV/VC等。VC较预计值超过70％，多能耐受侧弯手术矫正；>40％少数会发生心肺功能衰竭；<30％则风险极大，术后需较长期的行机械通气。如有A－aDo₂增大，可能存在肺内的分流。最大通气量（MVV）可以评价衰弱呼吸肌的疲劳程度，结合最大吸气与呼气试验，是神经肌肉疾病严重程度中等的病人唯一可能显示出来的肺功能异常。故对伴有该类疾病的侧弯患者有较大的诊断价值。还需作动脉血气分析，了解有无低氧血症和高碳酸血症等。

 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　（3）心脏检查：一般需常规做胸片、心电图（ECG）检查，但只有长期的肺动脉高压引起右房扩张和/或右室肥厚时ECG才会出现异常。若术前ECG显示P波大于2.5mm提示右房增大，V1、V2导联上R波大于S波，提示右心室肥厚。心脏超声可以测定心室腔的直径和室壁的厚度，对评价右心室功能有较好的价值。

　　3. 特殊检查

　　在实验室的常规检查之外，对一些特殊病人还需做神经系统检查，比如智力测试、脑电图检查及相应的神经电生理检查等等，以了解并存的神经系统疾患。

　　国外推荐的脊柱侧弯患者术前必须的检查是：肺功能测试（VC，FEV1，FEV1/VC）；动脉血气；胸部平片；心电图检查；心脏超声（在证实存在肺动脉高压和心肺疾患后才做）^[5]。

　　三、麻醉前准备

　　1. 病人准备

　　在详细了解病人病史和实验室检查之后，制定出相应的麻醉计划。对不能立即手术的要在调整好一般情况后，再行手术治疗。对继发于外伤、瘫痪、肿瘤或脑脊膜膨出的脊柱侧弯，要重视治疗其原发病，同时要考虑对麻醉的影响。比如外伤截瘫的病人，早期不要用琥珀胆碱。对于要求做自体输血的患者，需在术前的一个月采3～4个单位或以上的自体血备用。

　　术前数天，要进行呼吸训练，包括平静的深呼吸和咳嗽，每天3次，每次10～15分钟，有助于增加肺活量，减少术后并发症。麻醉医生在访视时要和患者做好沟通，比如做唤醒试验的情况，要让患者了解，消除其顾虑，以便到时能给予配合。

　　2. 麻醉前用药

　　要根据患者的具体情况来确定麻醉前用药类型和剂量的选择，要考虑到不同药物可能的副作用。一般来说这类患者都需要有良好的镇静。但对呼吸功能受损的患者，避免应用对呼吸抑制的药物，特别是阿片类镇痛药。

　　四、术中管理

　　脊柱侧弯矫形手术的麻醉要求考虑周全，抓住重点。除了术前详细了解患者心肺功能的情况，作相应的准备，并在术中认真应对之外，要着重引起注意的还有几个方面： 术中体位，体温，大量的失血，脊髓功能的监测，术后呼吸功能^[6-7]。

　　1. 麻醉选择

　　目前常用的麻醉方法是气管插管的全身麻醉，也有不少医院采用浅全麻结合持续硬膜外阻滞的方法。全麻诱导一般采用静脉麻醉药，术中维持用吸入麻醉药，并复合NO－阿片类镇痛药－肌松药，这是目前使用最为普遍的方法^[8]。但也有许多不同的方法可供选择，如静脉滴注普鲁卡因复合液，靶控持续输注（TCI）异丙酚等等，各有优缺点。

　　（1）全麻诱导  同一般的麻醉，常用的是异丙酚、硫喷妥钠或咪达唑仑等，镇痛用芬太尼或苏芬太尼等，多种肌松药可根据患者情况或个人习惯选择应用。对于困难插管患者，可以清醒插管后再用药。

　　（2）全麻维持  同一般的手术麻醉类似，但要控制好用量，以便在需要唤醒时能适时满意的清醒。有关哪种方法、何种药物更适用于脊柱侧弯手术的麻醉，还存在着许多争论，这里仅就临床较为常用的方法加以介绍。

　　①普鲁卡因静脉复合： 1％普鲁卡因与琥珀胆碱，或可加入芬太尼，配成复合液。根据麻醉深度调节滴速，术中按需追加芬太尼。该方法价格低廉，效果也较好，特别适合于基层医院使用。

　　②吸入麻醉： 是目前最常用的方法。吸入1.0MAC的左右的安氟醚、异氟醚或地氟醚和七氟醚，复合吸入50％的NO和O₂，间断静注芬太尼1～2mg/kg和肌松药。唤醒前1h停用中时效的肌松药（如维库溴铵、阿曲库胺），30min内停止静注芬太尼，并尽量使唤醒前的芬太尼总量不超过5mg/kg。30～45min前停止吸入安氟醚或异氟醚（地氟醚或七氟醚可以停的晚一些），NO吸至唤醒前5min。唤醒试验后，再继续用药。

　　③静脉麻醉： 靶控输注技术（TCI）是静脉麻醉药给药方式的一次重大革新，用来监控临床麻醉用药，可使麻醉可靠而平稳。目前异丙酚的TCI使用日益广泛。一般异丙酚以9～15mg/kg/h，微量推注泵输注维持麻醉，间断推注芬太尼和肌松药。复合吸入50％的NO和O₂。唤醒前2min停止输入异丙酚，其他同前述。有条件的医院可以同脑电双频谱指数（BIS）的监护相结合，实行异丙酚的反馈靶控输入可以更好的控制麻醉深度，较准确的完成唤醒试验。

 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　SSEP受到多种因素的影响。对其结果的解释首先要考虑到麻醉的影响。所有的吸入麻醉药都剂量依赖式的降低SSEP的波幅，增加潜伏期。静脉麻醉药一般对SSEP影响较小。有研究发现，异丙酚/阿芬太尼靶控输注比安氟醚和异氟醚能够提供较好的信噪比，使术中SSEP监测更为平稳可靠^[13]。镇痛药也可剂量相关的降低SSEP的波幅，延长其潜伏期，但通常影响不是很大。肌松药对SSEP没有减损作用，肌松越完善，SSEP的记录会越平静和稳定。血压、体温等都可以影响SSEP。一般平均动脉压在60mmHg以上不会受到影响，低于这一范围，会显著改变皮层的电位。高热会降低SSEP的波幅，超过42℃波形消失。其他如缺氧、严重贫血等也会影响结果。

　　总之，尽管术中使用电生理监测是一项重大进展，但唤醒试验依然是评价脊髓手术中神经功能的“金标准”。必要时术中可以联合应用，取长补短。

　　7. 其他异常的处理

　　脊柱侧弯手术切口大，失血多，术中置换的液体量也较大，因而容易导致患者的体温降低。对于预计操作难度大，失血多，手术时间冗长的侧弯手术，要预先加用变温毯，术中用液体加热器。

　　手术大量咬除骨皮质，切口的位置相对高于心脏的水平，可能会发生静脉空气栓塞（VAE）。其征象是术中突然出现难以解释的低血压。如果怀疑发生VAE，要立即停止吸入笑气，切口处用生理盐水灌注，并给予血管活性药物。大量的VAE，需将患者置于左侧卧位，行心肺复苏。

　　其它罕见的并发症还有主动脉和腔静脉的损伤。

　　五 术后监护及镇痛

　　1. 术后拔管

　　多数侧弯患者若术前肺活量基本正常，术后即可拔出气管导管。术后拔管的一般指征是：

　　① 完全清醒，示意能理解问话。

　　② 通气量正常。

　　③ SPO₂达96％的水平（吸空气）。

　　④ 肌张力正常，呼吸平稳。

　　尽管脊柱的矫形手术的目的是阻止心肺功能的继续恶化，但临床上常可见到的是术后肺功能的急剧减退。这可能与手术打击及术后早期胸廓活动受限，呼吸肌收缩、舒张均受到限制，导致了术后肺功能下降。尤其对于术前发现有较严重的肺动脉高压及右心功能不全的患者，更要严密监护。术前凡肺功能检查肺活量小于预计量40％的，或者术后有如下情况者，需保留气管导管，行机械辅助或控制通气。即呼吸次数>35次/min，Vc<15ml/kg；PaO₂<70mmHg，PaCO₂<55mmHg，VD/VT>0.6。

　　手术创伤大，一般情况差的应转送术后ICU病房，进行严密的监护。术后应注意防止发生肺炎和肺不张，及注意有无出血。侧弯术后还常出现的并发症是麻痹性肠梗阻，所以在术前应给病人下胃管。

　　2. 术后镇痛

　　侧弯矫形手术切口长，创伤大，破坏的骨质多，故术后疼痛十分剧烈。一般术后都应给予镇痛，减轻患者痛苦，促进康复，镇痛方法选用上各医院或个人都有不同的习惯，可以选择应用。

参 考 文 献

1. Barash PG，Gullen BF，Stoelting RK. Clinical Anesthesia. thirded. Lippinco－Raven，1997：1031－4.

2. 胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编。实用骨科学（第二版）。2003： 1564－8.

3. Kinnear WJM，Kinear GC；Watson L，et al.Pumlmonary function after idiopathic surgery. Spine，1992，17（6）：908

4. 孙增勤著。实用麻醉手册（第二版）。2001： 717－20.

5. Rogers M，Tinker J H，Corino B G，et al. Mosby－Year Book Inc，1993： 2194－8.

6. Winkler M，Marker E，Hetz H.The peri－operative management of major ortho  paedic procedures. Anaesthesia. 1998，53 Suppl 2： 37－41

7. Leung CC； Yu KS； Chau LF，et al. Management of difficult spinal anaesthesia in a patient with adult lumbar scoliosis. Anaesth－Intensive－Care. 2002，30（1）： 101.

8. 胡明品，苏尔瞻，寿红燕等。脊柱侧弯矫形术不同麻醉方法的对比研究。临  床麻醉学杂志，1997，13（5）： 287－8。

9. Kumar A，Bhattacharya  A，Makhija N. Evoked potential monitoring in anaes－  thesia and analgesia. Anaesthesia. 2000，55（3）： 225－41.

10. Copley LA，Richards BS，Safavi FZ，et al. Hemodilution as a method to reduce transfusion requirement in adolescent spine fusion surgery. Spine，1999，24（3）：219－22.

11. 刘克玄，黄雄庆，陈秉学，等.急性超容性血液稀释应用于围术期节约用血可行性.中华麻醉学杂志，2002，22（2）： 71－74.

12. Miller R D.Anesthesia.5th ed. New York： Churchill Livingstone，2000：2126－7.

13. Ku ASW，Hu Y，Irwin MG..Effect of sevofluane/nitrous oxide versus propofol anaesthesia on somatosensory evoked potential monitoring of the spinal cord during surgery to correct scoliosis.Br J Anaesthesia，2002，88（4）：502－7.