<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

Hemodynamic Assessment of the Critical Patient

聂晶晶¹，汪春英²

Jing－jing Nie¹，Chunying Wang²

1．Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University

2．Shanghai Huangpu District Center Hospital

Abstract

　　It is an important part to the critical ill patient of value hemodynamic assessment of and monitoring.The monitering of right cardiac pressure can provide an unreliable determinant of left ventricular filling pressure.Central venous pressure monitoring in elder surgical patients or patients with cardiopulmonary disease can vary inversely with the PA occlusion pressure （PAOP）. The clinical advantages of using PA catheter s include the ability to measure intracardiac pressures determine CO and obtain intracardiac and mixed venous blood samples.The resulting information can be used to assess volumn status and ventricular performance，calculate the derived hemodynamic and respiratory indices，evaluate total tissue－oxygen balance，and monitor pathophysiological progression and response to therapy.Although PACs have been in use for more than 3 decades，numerous studies have demonstrated an inadequate and nonuniform knowledge of PAC monitoring（1，2，3，4，5） .The literature describe PAC monitoring and compliance.

　　Keywords：pulmonary arterial wedge pressure；temperature dilution；cardiac output

　　危重患者血流动力学监测，临床上最早只是简单的血压监测。随着中心静脉压和心血管评估软件的发展，临床监测已经有明显进步。包括中心静脉和肺动脉压的监测，拓展了临床监测的范围。下面重点讨论肺动脉导管的临床监测。包括：1 肺动脉测压数据的准确性；2 肺动脉监测的并发症；3 心排血量测定；4 混合静脉血氧饱和度监测；5 肺动脉导管技术进展（右心室射血分数）持续心排血量测定，无创心排血量测定和组织扩散；6 临床使用效果及肺动脉导管使用的争议。

 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　一、数据测定

　　肺动脉导管（PAC）监测的主要内容为心功能和心内压（PAOP）。这些数据的准确性与监测仪的功能和可以转变心内压及其心脏压力容量等因素有关。技术上的错误可导致压力监测仪普遍发生错误。这些装置包括压力转换器、导管的连接、流速系统、连接系统和示波器等。由“上”和“下”记录系统记录导管的“抛掷”和“抑制”系统，两者都能影响心脏的收缩和舒张压力的评估。“抛掷”表示由于心脏收缩产生的导管运动，而抑制是由于空气泡或凝血块在试管中的聚集。为了要达到正确的追踪，临床医生一定首先确定该系统是否被适当定标，然后快速地恢复基线从而评估系统回应。

　　二、血流动力压力监测

　　危重患者的血流动力监测受各种不同的生理学因素、动脉压和氧耗的决定。心脏的前负荷，定义为在心脏舒张末心室纤维长度，是心室舒张末容积，对心功能有直接影响。但此容积按照临床常规操作很难测量出。左心室舒张末容积的变化改变了左心室舒张末压，二者的关系是取决于心室的顺应性。

　　PAC用于监测肺动脉闭塞压（通常又称为肺动脉楔压）反映左心室舒张末压。当肺动脉导管上的球囊膨胀时，血流停止时，在“楔塞”或“闭塞”的片刻，舒张末静态的液柱在左心室和导管顶端之间。没有压力梯度时，肺动脉楔压和左心室舒张末压相等。在健康人中，所有接近舒张末压（如肺动脉舒张末压，左心房楔压，肺静脉压，左心房压）都反映了左心室舒张末压。同理，由于任何液态流柱，内部和外部压力的改变都会减少导管反映真实心室舒张末压的能力。

　　血流动力学监测指标包括：RA，右心房；RV，右心室；PA，肺动脉；Alv，肺泡；PCAP，肺毛细血管动脉压；PV，肺静脉；LA，左心房；LV，左心室；PADP，肺动脉舒张末压；PAWP，肺动脉楔压；PVP，肺静脉压；LAP，左心房压；LVEDP，左心室舒张末压；LAWP，左心房楔压。

　　三、血流动力学评估

　　在临床实践中，肺动脉导管阻塞球产生肺动脉闭塞压（PAOP）。多数人都以此压力做为肺毛细血管压（PCP）或肺毛细血管楔压（PCWP）。PAOP反映了PVP，LAP，LVEDP，但这不是真正的PCP。由于血液向前流动，所以PCP一定要大于PAOP。在正常的生理条件下，PAOP和PCP则相当接近，当肺血管阻力的增加就会引起PCP进一步大于PAOP。

　　某些因素可改变临床医生从肺动脉导管获取的准确而有意义的数据。在正常情况下，肺血管阻力较小，对流程的阻力也是有限的，且PADP取决于所有末梢压力变化（如PVP，LAP，LVEDP）。血管活性药物的使用，肺栓塞，肺泡组织缺氧，酸中毒和急、慢性肺水肿均可增加肺血管阻力。增加的肺血管阻力改变了PADP和LAWP之间的关系。心率每分钟120次减少了心脏舒张的时间，改变了PADP的关系。当肺血管阻力增加时，或严重的心动过速时，PADP不能假定为测得的PAWP值。

　　其他影响PAWP监测的因素也已经有报道了（6）。在肺动脉导管的尖端位置，呼气末正压水平的改变及血容量过低都能改变LAOP和PVP的关系。

　　四、LVEDP：LVEDV的关系

　　PVP和LAP压力梯度没有常规进展。但由于肿瘤，纤维斑块和脉管炎导致肺静脉的阻塞能引起PVP大于LAP。此外，脓毒血症可引起患者静脉狭窄。通常，左心房平均压接近LVEDP。而心血管疾病和心室顺应性的改变能改变这种关系。例如患者冠状动脉狭窄，LAP大于LVEDP。又如，冠状动脉供血不足时，心室收缩可导致射血返流使LAP大于LVEDP。这一变化说明PAOP的变化犹如一个巨大的“V”形波，这可以使分析者误解为肺动脉未阻塞时的踪迹。如果这点未被重视，膨胀的球囊可能导致血管受损。大动脉的反流和早期的二尖瓣关闭不全能导致血从心室返流到心房，这就会产生相反的压力梯度（即LVEDP大于LAP）。

 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　顺应性是指心室的膨胀性，其测定方式可表达为每单位容积的改变与压力改变的比。PAWP的变化不能肯定是左室舒张末压和左心室舒张末容积之间的线性关系，通常为略弯曲的线形关系。左心室舒张末容积决定了肌纤维长度和前负荷。因此，左室舒张末压和左心室舒张末容积的关系取决于心室顺应性。随着顺应性的下降，左心室舒张末容积轻微的变化，左室舒张末压即有明显增加。如果顺应性加大，增加的左心室舒张末容积将会导致左室舒张末压增加。这种结果说明了某些患者，虽然左心室舒张末容积正常，但急性肺水肿仍有发展。心室顺应性的变化是动态的，他能随着生理和治疗的改变而改变。顺应性非直线形的特性说明其不能被视为一个简单的数字。PAOP的波幅能很好的反映心室顺应性下降时左室舒张末压的变化。在正常的肺血管阻力和右束支传导阻滞的患者中，右室收缩可延迟，可引起PAWP低于平均LAP。与左心室顺应性下降的有关因素：（1） 心肌缺血，（2）限制性心肌病，（3）室间隔的缺损，（4）动脉炎，（5）心脏的填塞和渗出物，（6）心肌纤维化，LVEDV相对于LVEDP，血管内压来说是和心室的渗透压更有联系。渗透压的计算方法为心内压减去心外压，心外压最接近于胸内压。在和外界相同时，胸内压在呼气末接近零。此时，渗透压接近左室舒张末压。

　　五、PAC监测的并发症

　　PAC的使用是有并发症的，主要发生在中心静脉导管插入、留置期间。并发症有轻有重，取决于它潜在的发生率和死亡率。一项前瞻性研究得出使用6245肺动脉导管插入引起的致死率较低。作者认为有经验的医生，熟练的操作，适时监测对减少其并发症是十分重要的。

　　1.中心静脉导管

　　插入中心静脉对血管壁的影响和插入肺动脉导管是相同的。中心静脉穿刺最常见的并发症有穿破动脉，出血，血肿危及呼吸道（多由颈内静脉穿刺所致），以及动脉粥样硬化患者的栓塞。以上情况虽不多见但也有报道，多为穿破动脉的后遗症。持续出血，血肿及血胸也有可能为穿刺的并发症。如果一名患者计划进行一台要求全身用肝素的手术（如心肺旁路或主要大血管的手术），那么意外的动脉刺破则是推迟手术的一个指症。

　　血胸，是另一个比较容易发生的并发症，颈内静脉穿刺发生率小于锁骨下静脉的穿刺。还有可能损伤血管周围的组织。Horner’s综合症，臂丛损伤，胸导管损伤并发乳糜胸，短暂的膈神经损伤也是并发症。导管错放到纵隔或胸膜间隙会导致大量液体流入非血管者位于倾斜位或其在进行咽鼓管充气检查好似限制了空气栓塞的发生。同样，中心静脉导管位置移动也可能导致空气栓塞。

　　2.导管通路

　　和PAC通路有关的几个并发症还有可能与导管位置有关。心律失常是最频发的并发症。心室收缩前期球囊通过右心房和右心室时心动过速也有可能发生。此外，其他的心律失常如房早，多种传导阻滞（右束支传导阻滞）以及心脏传导阻滞。如先前存在左束支传导阻滞，可能发展为完全阻滞。导管的放置的快慢是应该注意的。

　　当插入PAC时，导管卷曲，弯曲，打结的情况是可能出现的。这些并发症在血液低流状态时，在患者心内腔巨大时，或使用小规格的PAC，又或者使用额外长的导管插入前没得到预期的压力或没认真核实导管的位置时更容易发生。心室的扩大，低输出状态，先天性心脏病，三尖瓣不全，或静脉痉挛能增加导管通过时的困难，当临床医生遇到置管困难时，应改变患者体位使肺部流量最大化（头低位或侧位）或让患者深呼吸可能会较有效。同时荧光屏的引导可能是必须的。

　　美国麻醉协会有关PAC插入进行了研究。以下是PAC监测并发症的发生率的报道：3. PAC的留置：

 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　十一、PAC的临床使用效果及争议

　　从1970年PAC监测介绍以来，其使用一直引起临床的关注。PAC是用来获取血流动力学数据以此来评估危重患者并制订治疗措施。由于PAC监测的潜在并发症的存在，一些作者提出其危险性和有效性的比率提出质疑。不幸的是大部分报道的研究都不是随机对照、双盲研究。最近一次随机研究比较了PA插管指导下的治疗和常规治疗，结果PA插管较有效，但未经证实。鉴于先前提到的在获取PCWP的准确数据时的困难，一些人可能对PCWP定为18mmHg的强制目标是否有益提出疑问。根据临床目的适当选择特殊患者，或严格筛选患者的疾病均有可能影响研究的结果。

　　许多研究和文章分析后有完全不同的结果。大部分出版的研究文章中主要缺陷是随机化的不足，未采用盲法和样本大小不恰当伴随治疗和研究设计不恰当。许多研究都把死亡率作为最后的结果。相对于先前提及的文章中表明PAC并无任何益处，而其他的研究提出一个相反的研究结果（8）。一次最近使用分析数据证实了发病率的不同。作者表明使用PAC引导下的治疗组其发病率明显下降。如果PA导管不适合的话，将会出现伤害的治疗后果。由此得出结论，

　　1.临床检查对血液动力学指导性较差；

　　2.PAC的使用者的基础知识尚不够全面；

　　3.获得的或说明的信息不正确将会导致错误的治疗；

　　4.哪种治疗最适合，是否会引起心输出血量的增加，尚不清楚；

　　5.PAC装置作为诊断性工具是很有必要的，正确的治疗是决定心输出量的关键。

　　参考文献

1.Iberti TJ，Fischer EP，Leibowitz AB，et al. A multicenter study of physicians' knowledge of the pulmonary artery catheter. Pulmonary Artery Catheter Study Group.1990：264：2928－2932.

2.Gnaegi A，Feihl F，Ferret C. Intensive care physician's insufficient knowledge of right－heart catheterization at bedside： time to act? Crit Care Med. 1997；25：213－220.

3.Iberti TJ，Dailey EK，Leibowitz AB，et al. Assessment of critical care nurses' knowledge of pulmonary artery catheter. Crit Care Med. 1994；22：l674－1678.

4.Trottier SJ，Taylor RW. Society of Critical Care Medicine：pulmonary artery catheter membership survey. New Hmion. 1997；15：201－206.

5.Jacka MJ，Cohen MM，et al. Pulmonary artery occlusion pressure estimation： how confident are we. Crit Care Med. 2002；30：1197－1203.

6.LeathermanJW，Shapiro RS. Overestimation of pulmonary artery occlusion pressure in  pulmonary hypertensiondue to partial occlusion. Crit Care Med. 2003；31：93－97.

7.McGee DC，Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N EnglJ Med. 2003；348：1123－1133.

8. Boyd 0，Ground RM，Bennett ED，A randomized clinical trial of the effects of delib－erate perioperativeincrease of oxygen delivery on mortality in high－risk surgical patients. JAMA. 1993：270：2699－2707.