The Present Situation of Acute Pain Management<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

佘守章

广州市第一人民医院麻醉科，广州 510180

Shou-zhang She.

Department of Anesthesiology, The First People's Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510180, China,

ABSTRACT

Acute pain is a kind of pain that produced recently and would last for short duration, which commonly associated with recent surgery, injury and some disease states. Acute pain is an important factor of affect patient rehabilitation. Poor pain relief is a common cause of complaint. This paper reviewed the present situation of acute pain management, which focused primarily on post-operative pain and labor pain management with patient controlled analgesia (PCA), and some preventive methods for PCA related side effects.

Key words：Pain; Acute; Therapy; Patient controlled analgesia

Corresponding Author：Shouzhang She, Email: shesz@21cn.com

国际疼痛研究协会(IASP)对急性疼痛的定义为: 近期产生且持续时间较短的疼痛。急性疼痛通常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关。急性疼痛是影响患者康复的一个重要因素，同时也是许多疾病的一个主诉^[1]。当前，术后疼痛仍是一个普遍存在的现象，Mather教授认为这一现象至今没有得到足够的重视，并指出临床医生的态度是阻碍有效术后镇痛开展的一个关键因素，因此，必须高度重视术后疼痛治疗，包括对急性疼痛的预测、评估和诊断^[2-3]。

一、急性疼痛的发生机制<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

急性疼痛发生的机制主要包括外周神经和中枢神经两个方面。

1. 神经末梢疼痛

首先，局部组织损伤和炎症导致疼痛性介质大量产生和聚集，在末梢痛觉过敏时起重要作用。其次，神经末梢/根炎症感染、损伤、切断、压迫或牵拉神经后损伤神经芽生(sprout)，从而由于痛觉神经感受器和轴索的过敏而产生异常兴奋。另外在局部损伤时损伤细胞和炎性细胞释放细胞的炎症介质作用可导致阈值降低和对超阈值的反应性增强(痛觉过敏)。在临床上如果要消除或减轻神经末梢过敏反应，则应集中于阻断或减轻化学性炎症介质的作用，这是目前临床上使用非类固醇类抗炎药(NSAIDs)和局麻药的主要理论基础之一。

2. 中枢性痛觉过敏

在组织损伤和炎症反应时，脊髓神经元敏感性增高表现为: ①兴奋性感受野扩大，以致于脊髓神经元对伤害性区域之外的刺激发生反应；②对阈上刺激反应增强，持续时间延长；③神经元兴奋阈值降低，致使正常时无伤害性刺激激活传递伤害性信息的神经元。

二、急性疼痛的分类

常见的急性疼痛主要包括以下几类: ①术后痛: 主要由于手术切口的创伤，内脏器官损伤及刺激和引流物的刺激而导致术后即刻痛，它常常是术后并发症的主要原因之一，影响术后病人的康复^[4]。研究表明对胸科手术后急性疼痛的积极预防和处理可以减少手术后发生慢性疼痛(开胸手术后疼痛综合征)的可能性；②分娩痛: 分娩痛是大部分妇女一生中所遇的最剧烈的疼痛。分娩疼痛随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而终止，并不象其它类型的急慢性疼痛在体内存在病灶；③外伤痛或运动伤痛: 各种造成机体组织损伤的创伤因素均可导致不同程度的疼痛；④烧伤、烫伤痛: 烧伤、烫伤是一种特殊类型的外伤痛，它由火焰、沸水及强酸、碱引起身体表面损伤，疼痛呈持续性，程度较剧烈；⑤疾病状态相关痛: 不同组织器官的炎性、缺血引起的疼痛，如急性心梗、急性胰腺炎、带状疱疹痛、急性关节肌肉痛等；⑥急性神经痛: 神经受刺激或压迫产生的疼痛，如椎间盘突出压迫神经根、干可产生自发性疼痛，这类疼痛性质如刀割，闪电或撕裂样痛，程度剧烈，病人不能忍受；⑦晚期癌痛: 肿瘤压迫、浸润附近组织器官或向骨骼转移可引起疼痛。起初为持续性隐痛，后期疼痛剧烈，患者寝食不安，彻夜难眠，生活质量极为低下。

术后疼痛和分娩痛是临床最常见和最需要麻醉科医生处理的急性疼痛^[4-6]。本文主要介绍患者自控镇痛(PCA)在术后急性疼痛治疗中的应用进展。

三、PCA治疗急性疼痛原则<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

PCA治疗应该遵守的原则: ①重视患者精神状况，减少焦虑对减轻患者疼痛十分重要；②注意规律疼痛评估和治疗效果评价，规律进行疼痛评估是有效镇痛的基础，也是调整镇痛方案的主要依据；③早期处理，因为处理严重疼痛比轻度疼痛更加困难，提倡预先镇痛(preemptive analgesia)；④个性化镇痛药物，PCA方案选择。可以同时采用两种或两种以上的药物/方法配合使用，即采用平衡镇痛(balance analgesia)、多模式镇痛(multimode analgesia)，以提高疗效和减少副作用；⑤病人自己控制镇痛有助于减轻病人焦虑，并减少镇痛药物用量； ⑥注意多种镇痛方法和多学科在急性疼痛治疗上的“无缝连接”(seamless liaison)，当患者、产妇手术或分娩后胃肠道功能恢复后，应与病房医护人员密切配合，逐渐将镇痛模式由PCA转为口服用药；⑦加强监测，注意不良反应的预防和治疗；⑧规范PCA的实施、记录和组织管理，提倡镇痛信息的电脑数字化管理。Chan等研究显示采用个人掌上电脑管理(图1)及急性疼痛服务(APS)数据可以减少工作量，平均每位患者约减少工作时间45min，减少使用纸张约3.5张，利用掌上电脑显示界面可即时分析患者一段时间内疼痛评分趋势。

四、PCA治疗急性疼痛的临床应用

从应用途径和手段来分类，经典PCA主要包括静脉PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)、蛛网膜下腔PCA(PCSA)、区域神经阻滞PCA(PCRA)和皮下PCA等几种^[7]。从广义角度，鼻粘膜、气道雾化吸入、麻醉气体吸入的自控给药方式都属于自控镇痛范畴。

1. 静脉PCA(PCIA)

PCIA操作简单，适用药物较多，阿片类、非甾体类抗炎药(NSAIDs)、曲马多以及具有镇痛作用的麻醉药如氯胺酮等均可使用。PCIA起效快，效果可靠，适应证广泛^[8]，如术后痛、癌痛、创伤痛、烧伤后疼痛、炎症性疼痛等。

2. 硬膜外PCA(PCEA)

适用于胸背以下手术后疼痛以及顽固性心绞痛的治疗。PCEA在国内开展较为普遍；国外PCIA常用，PCEA开展相对较少，近几年受到了较大重视^[9]。PCEA用量小，止痛效果可靠，持续时间长久，且作用范围局限，对全身影响相对较小。台湾地区长庚医院比较1999～2000期间859例患者接受吗啡＋布比卡因PCEA(201例)、芬太尼＋布比卡因PCEA(427例)与吗啡PCIA(231例)的镇痛效果和并发症，结果显示PCEA组总体疼痛缓解率高于PCIA组。我们的研究也显示PCEA总体效果优于PCIA，用药量减少如吗啡PCIA的用量高出PCEA组病人4～5倍，其血药浓度则高出2～3倍。Boylan 等比较研究了腹主动脉瘤手术后PCEA与PCIA的镇痛效果以及对呼吸和心血管的影响，结果显示PCEA组气管拔管时间、休息和运动时的视觉模拟评分(VAS)以及需要护士额外静脉追加吗啡的次数均比PCIA组少。Sinatra等比较了舒芬太尼用于PCEA和PCIA的镇痛效果，结果显示两组的VAS评分相似，但PCEA组疼痛缓解更迅速；两组舒芬太尼消耗量一致，但PCIA组出现呼吸抑制，SpO2下降的发生率更高。Wulf 等研究显示髋关节置换术后0.2%罗哌卡因PCEA与吗啡PCIA相比，VAS评分低，术后恢复室逗留时间短，PCEA组肛门排气排便时间提前，恶心呕吐发生率低，结论认为罗哌卡因PCEA比吗啡PCIA更为优越。Mann 对老年病人的研究结果也显示采用局部麻醉药和吗啡配伍PCEA镇痛效果、患者精神状态以及胃肠道的恢复能力均优于PCIA组。Yavuz 和Aygun等也分别研究显示曲马多、芬太尼PCEA也比PCIA镇痛效果更好，恶心呕吐发生率低。

Halpern 在一份多中心研究中报道了PCEA与PCIA比较用于分娩痛的镇痛效果，结果显示两组产妇剖宫产率和阴道助产率一致；PCEA与PCIA组需要抗呕吐治疗率分别为6.4%和17%，过度镇静发生率分别为5%和39%，PCEA与PCIA组的新生儿需要主动复苏治疗率分别为31%和52%，其中需要注射纳洛酮的比例分别为3%和17%；PCEA组的镇痛效果明显优于PCIA组，PCIA组有43%的产妇最后因为镇痛效果不佳或因产程延长而改用PCEA。瑞芬太尼(Remifentanil)因为独特的药代动力学特性－－能通过胎盘屏障，但在新生儿体内被迅速代谢，不至于给新生儿造成呼吸抑制，适用于不能用于椎管内镇痛的产妇；有的报道认为, Remifentanil用于分娩镇痛PCA方案在宫颈扩张4cm至完全开全期间能为产妇提供满意安全的镇痛，但严密监测、仔细观察和及时处理则十分必要^[10]。

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