Anesthetic Management during Cardiac Valvular Surgery<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

顾海慧
王景阳
第二军医大学附属长海医院麻醉科 上海 200433
Haihui Gu, Jingyang Wang
Department of Anesthesiology, Changhai Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200433

ABSTRACT

The incidence of cardiac valvular disease is gradually increasing. Although there is a debate on the optimal time for cardiac valvular operation, most of the cardia surgeons consider that the valvular operation should be taken before ventricular dilation, even before the onset of cardiac symptoms. This review summarized the principles of perioperative anesthetic management for the aortic and mitral valve replacement, and discussed two controversial problems about mini-invasive-and Ross surgery.
　Key words: Heart; Valvular disease; Surgery; Anesthesia
　Corresponding author: Haihui Gu; haihuigu@sina.com

　　心脏瓣膜病的发病率正逐年增加，尽管瓣膜手术的最佳时间仍有争议，绝大多数专家认为应在心室扩张发生前进行瓣膜手术，有时甚至在出现症状前就进行手术^[1]。本文概述主动脉瓣和二尖瓣手术围术期麻醉处理的原则和相关问题。

　　一、主动脉瓣狭窄(Aortic stenosis, AS)的麻醉处理原则
　　AS的症状只有当瓣膜两侧压力差大于50mmHg、瓣膜口小于1cm²(正常2-3cm²)时才出现。多普勒超声心动图是常被选用的诊断方法。高度怀疑冠心病时, 需要心导管检查^[2]。中、重度AS(<0.7cm²)总伴有左心室肥厚和顺应性降低。要保证左心室在舒张期充分扩张, 必须心房、心室同时收缩(正常窦性心律)并保持较高的充盈压。由于左心室僵硬搏血量增加不能代偿心率减慢, 所以AS病人不能耐受心动过缓。因此，麻醉处理过程中, 血流动力学应维持如下目标:

　　二、主动脉瓣关闭不全(Aortic regurgitation, AR)的麻醉处理原则
　　AR的常见原因是: 先天性瓣膜缺损、瓣环的分离或细菌性心内膜炎。急性AR可造成充盈压增加和肺水肿; 慢性AR可导致左心室进行性扩张, 脉压增宽,最终发生充血性心衰。血管扩张药可能有益, 但是由于主动脉舒张压(冠脉驱动压)已很低(典型 者为30-50mmHg), 故临床应用后发生心肌缺血的危险增加。AR患者麻醉期间血流动力学应维持以下水平:

　　三、二尖瓣狭窄(Mitral stenosis, MS)的麻醉处理原则
　　MS常由风心病引起, 常伴有充血性心衰。左房压慢性升高是造成肺充血和肺动脉高压的原因。多普勒超声心动图是常用的诊断方法。MS患者常伴发慢性房颤并服地高辛控制心率。心动过速可导致左房压升高和肺水肿。严重MS和肺动脉高压患者，必须增加全身血管阻力以保证心室冠状动脉充分灌注所需的主动脉舒张压。麻醉处理过程中血流动力学目标为:

　　四、 二尖瓣关闭不全(Mitral regurgitation,MR)的麻醉处理原则
　　造成急性MR的常见原因是缺血引起的乳头肌损害、腱索断裂或瓣叶细菌感染；造成慢性MR的常见原因是进行性二尖瓣脱垂或风心病。两种情况左房压都升高，造成肺动脉高压和充血性心衰。MR患者常伴有慢性房颤需要服地高辛控制心率。处理的关键是降低全身血管阻力。吸入性麻醉剂对心肌有抑制作用, 应用时应慎重。如果麻醉深度不足, 手术刺激可导致全身血管阻力明显增高, 因此麻醉管理过程中, 应维持的血流动力学目标如上表:

　　五、监测
　　心脏手术中, 有创动脉压和中心静脉压是标准监测, 肺动脉压监测和经食道超声检查(TEE)是选择性监测。完成瓣膜修补术后, 在拔去心内导管前进行TEE可确定手术是否成功^[3]。术中用TEE评价二尖瓣功能可预测术后瓣膜功能和病人预后^[4]。二尖瓣修补术与二尖瓣置换术相比，前者无需术后抗凝，心室功能更好、围术期并发症更少和预期寿命更长。TEE能可靠地检测出二尖瓣置换时机械瓣功能故障和瓣周漏。但是在外科暴露受限下进行瓣膜手术时, TEE能提供心脏视像就显得尤为重要, 甚至是必不可少的。中、重度瓣周漏必须进行紧急修补术，较小瓣周漏的治疗尚存争议^[5]。

　　六、麻醉药和辅助药
　　对于瓣膜病患者, 只要维持上述血流动力学水平, 用何种麻醉药并不重要, 可根据药物代谢动力学和麻醉医生的使用经验选用某些药物。常用芬太尼、乙咪酯(仅用作诱导)和包括N2O在内的吸入麻醉药。体外循环中或后不用N₂O, 以防残余气体在体循环内扩张导致气体检塞。大多数患者(包括体外缩砷中)吸入小剂量(1.0-0.5MAC)异氟醚、地氟醚或七氟醚以帮助意识消失。需早期拔管的病人可用瑞米芬太尼(remifentanyl)以助镇痛。术前用药常选咪达唑仑, 术中也常用。体外循环后, 希望早期拔管者咪达唑仑的使用要限制。此类患者术后, 常选用异丙酚镇静直至拔除气管导管。在没有其它更好的麻醉药前, 可联合应用多种药物来达到所需替代动力学目标。
　　抗纤溶药可降低瓣膜手术的失血量和输血量^[6]。抑肽酶多用于大出血、危险性高的病人, 例如再次心脏手术患者。氨基己酸可用于所有瓣膜手术患者。体外循环结束后, 纠正激活凝血时间仍存在过度出血时, 去氨加压素(desmopressin)可能有效。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　七、术后镇痛
　　为减轻患者术后疼痛，使其能早期活动, 瓣膜手术病人无蛛网膜下腔注射禁忌症并且希望术后8小时内拔管时^[7]，可鞘内注射无防腐剂的吗啡10μg/kg。文献报道这一方法可提供非常良好的镇痛, 但可能延长拔管时间。

　　八、争议的问题
　　1.微创心脏手术: 正引起极大关注, 已成功用于瓣膜修补术, 并且有资料证明,  微创手术与传统操作相比可减轻术后疼痛^[8]。然而并非所有权威均认为微创技术经济和安全。与传统技术相比, 微创技术耗时长, 对技术设备要求高, 并且多用于危险性低的患者^[9]。
　　2.Ross技术: Donald Ross由于改良Ross技术而闻名。他用患者自己的肺动脉瓣替换其病变的主动脉瓣(自体移植), 然后再植入冷冻保存的同种异体肺动脉瓣。主要优点是术后病人不需抗凝, 移植的主动脉瓣不会被排斥, 并且在儿童, 移植的主动脉瓣还会随身体发育而增长; 主要缺点是操作困难和需要移植同种异体肺动脉瓣。后一种缺点是相对的, 因为肺动脉瓣异体移植比主动脉瓣异体移植或主动脉换瓣术容易得多。目前Ross技术仅用于婴儿或儿童的AS 及要避免抗凝的主动脉瓣再次手术的成年病人。Ross技术的临床应用比较少, 所以还需进一步外科研究。
　　总之, 随着外科和麻醉技术的发展, 心脉瓣膜手术已向更安全、微创的领域发展， 合理选择手术时机已日益被临床关注，例如二尖瓣修补术上, 使得瓣膜病变患者能较早接受治疗, 住院时间缩短且效果更好。TEE是即刻判断手术结果的关键工具, 使得手术缺陷能在病人与体外循环机脱离前纠正。对于瓣膜手术, 只要麻醉医生维持适合瓣膜病理学的血流动力学, 几乎任何麻醉药都能成功使用。抗纤溶药能安全有效地减少出血量和输血量。临床医疗上的改革(如微创手术、神经轴镇痛、瓣膜修复术等)给外科和麻醉医生带来了挑战, 也使减轻病人痛苦、缩短住院时间、提高生活质量成为可能。

 参 考 文 献
1. Tribouilliy CM,et al. Circulation 1999;99:400-5
2. Orlowska B, et al. J Heart Valve Dis 1998;7:586-9
3. Sheikh KH, et al. J Am Coll Cardiol 1999;15:363-72
4. Mishra M,et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998;12:625-32
5. Movsowitz HD, et al.J Am Soc Echocardiogr 1994;7:36-46
6. 6,Rich JB. Ann Thorac Surg 1998;66:s6-11;discussion s25-8
7. Chaney MA, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 1999;113:574-8
8. Walther T, et al. Ann Thorac Surg 1999;67:1643-7
9. Cooley DA. Ann Thorac Surg 1998;66:1101-5