李成辉  教授
贾乃光  教授
北京中日友好医院麻醉科， 北京 100029
Evidence Based Medicine and Its Use in Clinical Anesthesia Practice
Cheng-hui Li   Nai-guang Jia
Department of Anesthesiology China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

ABSTRACT

The basic theory and some important concepts of evidence based medicine as well as its usage in clinical anesthesia practice were introduced in this article.

　　一、循证医学的基本概念
　　循证医学(evidence based medicine, EBM) 是指遵循科学证据的医学。循证医学用于针对个体病人的临床实践时称为Evidence Based Medicine，在用于对成组病人或群体作出医疗卫生决策时又称为Evidence Based Healthcare。
　　循证医学创始人、国际著名临床流行病学家、英国牛津大学David Sackett教授对循证医学作了如下阐明：“慎重、准确和明智地应用目前所能获得的最好、最可信的研究依据，并结合临床医生个人的专业技能和多年临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，将此三者完美结合，制定出最适合病人的治疗措施”。

　
　　二、循证医学的几个重要术语
　　1. Cochrane协作网
　　Cochrane协作网(The Cochrane Collaboration) 是一个国际性的非赢利的民间学术团体，通过旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价（systematic review），以提高医疗保健、干预措施效率、帮助人们制定遵循证据的医疗决策。Cochrane协作网以已故英国内科医师和著名流行病学家Archie Cochrane的名字而命名。Cochrane极力主张应当利用已被证明有显著效果的医疗保健措施，因为资源终将有限。并首倡应采用随机对照试验证据，认为它比其它任何证据来源更为可靠。
　　Cochrane协作网通过它的15个Cochrane中心与世界各国发生联系。中国循证医学/Cochrane中心于1999年经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册成立，地点在华西医科大学。
　　2. Cochrane图书馆
　　Cochrane图书馆（Cochrane Library）是Cochrane协作网的电子出版物，以只读光盘(CD-ROM)形式一年四期发行，也可经互联网获得。该电子出版物目前已得到日益广泛的重视，是医疗卫生领域获取权威、可靠证据的最好来源。Cochrane图书馆主要包括以下内容：
　　Cochrane Database of Systematic Review (Cochrane协作网系统评价数据库)
　　Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness（疗效评价文摘数据库）
　　Cochrane Controlled Trials Register/CENTRAL (Cochrane临床对照试验资料库及CENTRAL资料库)
　　Cochrane Review Methodology Database (Cochrane系统评价方法学数据库)
　　3. 系统评价（systematic review）
　　对于特定的病种和疗法，全面收集与此相关的所有随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）并依据其可靠程度进行科学的定量合成、荟萃分析（Meta-分析），从而得出可靠的综合性结论。Cochrane评价的质量不但通过紧密追踪最新文献的方式予以保证，并通过反映各渠道收集的其有关的评论、批评予以保证。Cochrane系统评价结果对于很多国家在医疗实践、医疗保险、医学教育、临床科研和新药开发等方面的决策，均具有重要参考价值。
　　4. 评价组系统专业（Cochrane Review Groups）
　　Cochrane协作网目前有系统评价专业组51个，如麻醉、急性呼吸系统感染、心脏、脑血管意外、传染病等专业评组，并有肿瘤网络、儿童健康、补充医学(Complementary Medicine)、老年医学保健等10个专业领域。
　　5. 管理医疗（Managed care）
　　指对同类病人的治疗方法进行规范化的管理。管理医疗可被视为介于针对个体病人的传统临床医学和针对群体的公共卫生学之间的一种医疗形式。对具有共性的病人,根据循证医学的原则制定出一套规范的基本医疗措施，以指导医生的医疗行为。

　　三、循证医学产生的背景
　　当今医学存在着种种弊端及不完善之处，对此需要进行采取革新和改良，并有必要引入新的医学理念和医学模式，此即为循证医学产生和迅速发展的原因所在。
　　（1）某些理论上认为有效的疗法，实际是无疗效或弊大于利；更有甚者，一些无效甚至有害的疗法因认识方面的原因而被大加推崇、广泛采纳，其结果是高额医疗费用换来了没有证据证明有效甚至有害的疗法。如最近的一篇Cochrane研究结果显示，广泛采用的对低血容量、烧伤、及低蛋白血症病人输注白蛋白的做法，不但未能减少死亡率，相反，仅在英格兰和威尔士就导致每年1000 到3000 人的额外死亡。
　　（2）医学科学的发展日新月异，每天都有大量医学论著发表，新证据不断涌现。但医学期刊中也存在着大量相互矛盾的报道，令人无所适从。如何从新证据的浩瀚海洋中，有效地搜索、归纳、获得自己需要使用的最好证据，是临床医生所需要解决的难题。如一种短期、非昂贵的考的松（Corticosteroid）疗程用于妇女的早产。最早的随机对照试验是在1972年报告的，1989年通过近十几年的有关随机对照试验的数据进行汇总分析，强烈显示这种考的松疗程可减少妇女早产后未足月婴儿的死亡率和并发症。到1991年，又加入了另外7项实验报告的数据，结果更进一步显示这种治疗可减少早产儿的死亡率达30-50％！然而，在1989年前由于对此类随机对照试验未进行系统的回顾和作出明确结论，绝大多数产科医生并未能认识到这种疗法是如此有效，结果，数以万计的早产儿可能因此饱受并发症之苦或死亡。此为循证医学成功的一个范例。
　　（3）临床疗效的评价需依赖各项临床试验，不应将动物实验结论直接推广应用于人体，并应将病人的最终结局作为评判的最重要因素。医疗行为应尊重病人的意愿及符合病人的最大利益；例如：对于房颤病人是否接受抗凝血药华法令治疗，病人需权衡利弊，因为研究证据表明：华法令可减少62％的发生中风的危险性，而导致大出血的危险性升至50％。
　　（4）对许多临床多因素疾病疗效的判断，收集多个小样本随机对照试验(randomized control test)进行高质量系统评价（Meta分析），以求得类似于多中心大规模随机对照试验的结论，不仅节省人力、财力和时间，而且也保证了结论的权威性和广泛性。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　
　　四、 循证医学与目前的医学模式的关系
　　循证医学来自目前的医学模式,但又有别于目前的医学模式，关键之处在于“证据”二字。
　　（1）证据的收集
　　目前的医学模式收集证据往往不够系统全面，多强调动物实验、实验室研究及非系统的临床研究；循证医学则强调系统全面，尤其强调人体的临床试验结果。
　　（2）证据的评价
　　目前的医学模式所用的评价手段一般是观察一段时间范围内（替代终点，surrogate end point） 实验室、仪器或影像学指标（如血压、血流动力学、血液生化、X光片等）的改变；循证医学则更看重患者的最终结果(如总死亡率、生存率、并发症、成本-效益比等)如何。不少治疗手段对病人替代终点及最终结局的效应并不平行，甚至背道而驰。如I类抗心律失常药物可明显减少心肌梗死后左室功能不良病人的室性早博，但却显著增加猝死率和总死亡率。
　　（3）证据的应用
　　目前的医学模式依据非完整全面的研究报告作出医疗决策，并且患者被排除在医疗决策过程之外; 而循证医学则依据所能收集到的全部研究报告及权威证据作出医疗决策，并让患者参与医疗决策，考虑并尊重患者的选择。

　
　　五、循证医学的主要实践过程
　　1. 循证医学的5个基本实践步骤：
　　（1） 确定具体病人所需解决的具体问题。
　　（2） 全面深入检索有关的现有最佳研究证据。
　　（3） 严格评价研究依据的真实性和可行性。
　　（4） 依据研究结果，结合病人具体情况制定相应的医疗决策。
　　（5） 对临床实践后的效果进行评估。
　　2. 循证医学证据的质量分级
　　证据是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质所在。循证医学中的证据: 主要指临床人体研究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。根据质量与可靠程度，研究证据大体可分为以下五级（可靠性依次递减）：
　　一级: 按照特定病种的特定疗法，收集所有质量可靠的、随机对照试验后所做出的系统评价或Meta分析。
　　二级: 根据单个的足够样本量、随机对照试验后做出的结果。
　　三级: 设置对照组，但未用随机方法分组的研究结果。
　　四级: 无对照组的系列病例观察结果。
　　五级: 专家的意见。

　　六、如何实践循证医学
　　循证医学并非陌生，实际上，临床一线工作的临床医生已开始不自觉地实践循证医学，如设法有效率地获取有关的临床研究证据。但要随时全面跟踪、掌握最好的证据、保持知识更新，在实践中却决非易事。Cochrane协作网的Cochrane图书馆资料库，正是为了解决这一实际问题而建立。Cochrane图书馆是临床医学各专业研究证据的重要来源，查询方法有二: （1）进入网页www.cochrane.de/或  www.update-software.com/cochrane/; （2）直接进入各系统专业评价组的网页，均可免费获取Cochrane系统评价摘要。此外，循证医学述评（Evidence-Based Medicine Reviews）也是有帮助的系统评价和临床试验的来源。下面列出了部分系统专业评价组的网页：
　　Cochrane Anaesthesia Group
　　Web: http://www.cochrane-anaesthesia.suite.dk/
　　Cochrane Acute Respiratory Infections Group
　　Web: http://www.sph.uq.edu.au/ari/
　　Cochrane Heart Group
　　Web: http://www.epi.bris.ac.uk/cochrane/heart.htm
　　Cochrane Infectious Diseases Group
　　Web: http://www.liv.ac.uk/evidence
　　Cochrane Lung Cancer Group
　　Web: http://www.cochrane.es/LCG/
　　Cochrane Metabolic and Endocrine Disorders Group
　　Web: http://www.cc-endoc.info
　　Cochrane Neonatal Group
　　Web: http://cochrane.mcmaster.ca/neonatal/
　　Cochrane Stroke Group
　　Web: http://www.dcn.ed.ac.uk/csrg/
　　下面例举三个具体问题，看看循证医学的研究结论是如何得出的。
　　问题一: 对于II型糖尿病的病人，采用药物严格控制血胆固醇、血糖及血压水平是否有助于预防心血管症象的发生?
　　众所周知，患有II型糖尿病的病人其心血管症象的发生率将显著提高，但临床中严格控制此类患者的血糖、胆固醇和血压水平是否有益处还存在争议。此项循证医学的研究收集了1966－2000年所有相关的文献。尤其对英文语言的随机对照试验进行了荟萃分析（meta分析），在分析中考虑了下列心血管症象：心血管疾病死亡率、各种因素所致总死亡率、心肌梗塞和中风的发生情况。结果，有7个随机对照试验组的病人（糖尿病病人总数2603人）胆固醇水平下降，6个随机对照试验组的病人（总数7572人）血压下降，5个随机对照试验组的病人（总数5159）血糖水平下降。在胆固醇下降的病人中，跟踪观察了4.3-6.1年，在血压下降的病人中，跟踪观察了2.0-8.4年，在血糖下降的病人中，跟踪观察了1.0-12.5年。最后的综合结论是：对于II型糖尿病的病人，通过药物严格降低血胆固醇和血压水平可减低上述心血管症象的发生率，而严格降低血糖水平并未能显著降低上述心血管症象的发生率。
　　问题二: 心脏手术后早期拔管（8小时以内）是否有益处？
　　此项循证医学的研究收集了1966年至2003年6月期间的所有的有关随机控制实验和临床控制实验文献（包括冠脉搭桥术、主动脉瓣置换、二尖瓣置换、主动脉瘤修补术）。对上述资料进行荟萃分析后发现，早期拨管组在术后死亡率、心肌缺血发生率、及术后24小时内再次插管率与常规拨管组比较无统计学差异。而ICU逗留时间及住院时间较早期拨管组明显缩短。
　　问题三：与其它局麻药相比较，利多卡因用于蛛网膜下腔麻醉后是否更易导致神经功能障碍？
　　蛛网膜下腔麻醉所引起的严重并发症之一即为脊髓或神经根损伤所致的持续性神经功能障碍。近来的报导显示，采用利多卡因蛛网膜下腔麻醉有可能造成暂时性或持续性神经系统并发症，表现为麻醉初步恢复后下肢疼痛，此种现象称为短暂性神经性症状（transient neurologic symptoms , TNS），此项循证医学的研究收集了自1966年至2003年1月以来所有随机及非随机的有关利多卡因与其它局麻药相比较用于蛛网膜下腔麻醉后出现TNS的文献。在所有14项研究报告中，1349名病人中有117名出现了TNS。与布比卡因、罗哌卡因、甲哌卡因相比，利多卡因用于蛛网膜下腔给药增加了术后出现TNS的危险性。但无证据显示TNS发生与神经病理的改变有任何相关性。TNS症状一般在术后第5天消失。
　　对于这些阶段性总结性研究，尽管得出的结论有一定说服力，但必将有更为严格的随机对照试验会对此结论提出挑战。这也是循证医学不断更新、保持生命力的源泉所在。
　　循证医学也不仅限于随机对照试验和Meta-分析，简单地认为搬用某项随机对照试验结果作为治疗依据就是实践循证医学未免偏颇。例如确定某项诊断试验的准确性，需要寻找可能与之相关的临床疾病的交叉性片断研究, 而非随机对照试验；解决有关疾病的预后问题，需要对早期病人的随访研究进行考察；有时证据甚至来自于基础医学研究，如分子生物学、遗传学和免疫学。
　　研究证据只是为医生提供有用信息的一种手段或工具，但决不能代替医生的临床专业技能和经验，这些研究证据能否应用及如何应用需依赖临床医生的专业技能、经验及临床判断（建立在对病史、体格检查和实验室检查评估的基础上）。
　　总之，在循证医学的实践中，惟有将科学客观的事实、临床医生个人的专业技能和经验、及病人的意愿完美结合，三者缺一不可。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　
参 考 文 献
1. Cochrane 网页资料 (The Cochrane Collaboration 1998-2002); updated on 2002.   07.11
2. Cochrane Review. In: The Cochrane Library. 2002.  Oxford: Update Software.
3. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. 2d ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.
4. Guyatt G, Rennie D. Introduction: The Philosophy of Evidence-Based Medicin In: Guyatt G, Rennie D, editors. Users' guides to the medical literature: a manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago: American Medical Association, 2001: 3-12.
5. Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, et al. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software.
6. Cochrane AL. Foreword. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989.
7. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. JAMA 1992; 268: 240-8
8. Huang ES, Meigs JB, Singer DE. The effect of interventions to prevent cardi vascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Med 2001; 111: 633-42
9. Zaric D, Christiansen C, Pace NL, et al. Transient neurologic symptoms (TNS) following spinal anaesthesia with lidocaine versus other local anaesthetics(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd
10. Hawkes CA, Dhileepan S, Foxcroft D.. Early extubation for adult cardia  surgical patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004.  Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.