ABSTRACT

The ProSeal laryngeal mask airway (PLMA) is a modification of the classic laryngeal mask airway (CLMA) with an esophageal drain tube, designed to improve controlled ventilation as well as to reduce risks of regurgitation and aspiration of gastric contents. PLMA for children was introduced in 2003, which has been widely used in pediatric anesthesia. The review is presented in PLMA design, insertion technique, practicalities of use and performance in children.

Key words:  ProSeal laryngeal mask airway; Children;

双腔喉罩（ProSeal laryngeal mask airway, PLMA）是经典喉罩的改良产品，主要特点是更宽大的套囊和增加了一根对胃肠道起到密封和引流作用的管道，在提高喉罩通气效果的同时，又能够防止胃内容物的反流和误吸。由于对小儿喉部解剖缺乏了解，用于小儿的双腔喉罩从设计到发展都晚于成人。本文就近年来PLMA在小儿麻醉中的应用做一综述。

1．小儿PLMA结构特点

小儿PLMA的构造与成人相似，但不是成人PLMA的原型缩小，它只有一个通气罩，没有背侧气囊，引流管也相对较大。目前小儿PLMA的型号为1、1.5、2、2.5和3号，其中3号亦可用于较小体重的成人，1号喉罩适用于新生儿。小儿PLMA的型号说明见表1。与成人的喉罩相同，小儿PLMA也可经高压灭菌消毒后反复使用.

2．小儿PLMA的置入方法

2.1 置入方法

小儿双腔喉罩的置入方法与成人相似，目前主要有下列数种：①经典徒手置入法：置入过程与经典喉罩（CLMA）相似；②专用辅助工具置入法：采用专为双腔喉罩设计的一种可弯曲的金属薄片并具有手柄，有研究认为这种置管方法的成功率以及置入后喉罩位置与经典徒手置入法无明显差别^[1]；③在喉镜直视下经探条引导(gum elastic bougie, GEB)置入法：Lopez-Gil等^[2]研究发现探条引导法在小儿的首次置入成功率高于经典徒手置入法(P<0.05），而对患儿的血流动力学及术后气道并发症的影响无明显差别；④翻转置入法：是先将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，再旋转180°后继续往下推置喉罩，直到不能推进为止^[3]，该方法能提高CLMA置入的成功率，却不能改善小儿PLMA置入的成功率^[4]。

2.1 置管成功率

小儿PLMA置入后通气功能的评估与成人相同^[5]，主要从以下方法进行：①胸廓运动；②呼气末二氧化碳波形；③颈部和胸部听诊；④气道压的峰值（不应过高）；⑤呼吸气潮气量；⑥氧饱和度的维持；⑦纤支镜镜检。有四项研究分别显示小儿不同型号的PLMA置管的首次成功率很高，分别为7/7、29/30、30/30、26/30，经两次尝试后置入成功率可达100%^[6-9]。Wheeler ^[10]对120例小儿置入PLMA后发现，小儿PLMA置入的首次成功率（94%）明显高于成人（82%）。小儿PLMA置入的难易程度与CLMA相比无明显差别^[1]。经PLMA置入胃管的成功率也已接近100%^[10]。

3 小儿PLMA的临床性能

3.1 气道密闭性能  

PLMA对气道的密闭功能可以通过挤压呼吸气囊看导致口咽漏气时的压力来判断密闭程度。如需更精确的信息，可以关闭呼出气体的阀门，气流量调到3L/min，当压力读数稳定时的气道压可以反映呼吸道漏气压。一般来说气道漏气压越高，PLMA对气道的密闭性越好。对成人的研究证实，PLMA的改良设计（宽大楔形套囊、背侧气囊、通气管和引流管的平行结构和远端圆锥形通气罩）使其对气道的密闭效果明显优于CLMA^[11]。虽然小儿型号的PLMA没有背侧气囊，仍具有良好的密闭性能。有研究认为，小儿PLMA的气道密闭压和成人相似，但明显地高于CLMA（33cmH₂O与26cmH₂O，P<0.001）^[10]。另有四项研究针对不同型号PLMA和CLMA在不同头位（正中、屈曲和伸展）时的气道密闭压做了比较，结果发现PLMA在上述头位时的气道密闭压均高于CLMA，其中屈曲位时最高^{[7-9, 12]}。研究结果还显示，在相同通气模式下，PLMA的漏气发生率明显低于CLMA。因此，PLMA对小儿气道的密闭性能优于CLMA。

3.2 纤支镜下观察喉罩位置

将纤支镜置入PLMA的通气管道可以观察咽部的生理结构，在位置正确的喉罩可以直观地看到声带，是判断喉罩位置是否准确的方法之一。同样，经PLMA的引流管放置纤支镜可以观察到引流管对位是否准确。Goldmann等^[7]采用纤支镜经1.5号CLMA和PLMA观察声门所处的位置，结果发现经PLMA比CLMA更易见到声带（P=0.012）。但在PLMA中观察到5例患儿有声门受压的现象，而CLMA仅有1例（n=30）。在对2号和2.5号喉罩的相同研究也中发现，使用PLMA时发生声门受压分别有3例和5例，而在CLMA中仅为1例和0例（n=30）^{[8, 9]}。造成声门受压的主要原因是与小儿咽腔过小，而PLMA套囊相对较CLMA的大，使远端部分更加突出有关。但是Shimbori等^[12]对30例2号CLMA和PLMA的对比研究，在纤支镜下观察声门位置未发现两种喉罩存在明显差别（P>0.05）。

3.3 通气模式

由于CLMA的气道密闭压较低，为防止胃肠道的返流误吸，临床使用CLMA时常采用自主呼吸，但采用自主呼吸模式容易造成通气不足引起高碳酸血症。PLMA改善了对气道的密闭效果，为临床使用提供了更多的通气模式的选择。Wheeler^[10]对66位年龄在4月～13岁之间的小儿行正压通气，术中通气良好，无明显漏气。Goldmann等^[13]在小儿病人中实施压力控制通气，结果显示PLMA的通气效果明显优于CLMA，表现为PaO₂较高（22.1kPa与19.2kPa, P=0.001），而漏气率低。von Goedecke等^[14]比较了压力支持呼吸（PSV）与持续气道正压呼吸（CPAP）用于小儿PLMA时的通气效果，结果发现PSV能明显降低患儿的呼吸做功（0.54 J/L与0.95J/L，P<0.05），从而更有利于气体的交换。

4 PLMA的并发症

4.1胃胀气和返流误吸

临床研究证实：3～11岁的小儿经CLMA行正压通气，当气道压力>17cmH₂O时容易发生胃胀气^[15]。PLMA独特的设计结构改善了喉罩对咽腔周围组织的吻合，加强了对呼吸道的密闭性能。Lopez-Gil等^[1]对240例1～16岁小儿经PLMA或CLMA行正压通气，结果发现PLMA组胃涨气率明显低于CLMA（0%和6%，P<0.01）。Goldmann等^[7]在30例5～12kg的小儿中分别经1.5号PLMA和CLMA行正压通气，结果发现CLMA时8例小儿发生胃胀气，PLMA时无一人发生胃涨气（P<0.01）。在2号和2.5号喉罩的相同研究中，也证实CLMA较PLMA更容易发生胃胀气（P＝0.005和P=0.014）^{[8, 9]}。PLMA的引流管设计对防止胃肠返流误吸起到重要作用。PLMA引流管口的准确对位是防止返流的关键。已有许多研究证实了PLMA在成人麻醉中防止胃肠返流误吸的有效性^{[16, 17]}。Goldmann等^[18]报道了一例2.5号PLMA成功地防止了一例6岁男童全麻时的返流误吸。

4.2 粘膜损伤与术后咽痛

喉罩拔出后，在套囊内观察到残留的血迹被视作咽腔粘膜损伤的直接证据。咽腔粘膜损伤是导致术后咽痛的原因之一。在成人PLMA使用后粘膜损伤的发生率约为3%～28%，而术后咽痛约为2%～49%^[19]。Keller等^[20]曾对PLMA和CLMA的套囊容积与咽腔粘膜所受压力和气道密闭压三者之间的关系进行研究。结果显示，在相同套囊容积下，PLMA对粘膜的压迫较轻而形成的气道密闭压较高。因此在相同套囊内压下，PLMA较少引起粘膜损伤。在一项120例4月～13岁的小儿使用PLMA的临床研究中，拔管后血迹残留的发生率为仅为3%^[10]。另一项60例小儿PLMA和CLMA的比较研究中，发现CLMA拔管后血迹残留的发生率较高，但差别无统计学意义（4/30与2/30，P=0.67）。Lopez-Gil等^[1]用纤支镜镜检时发现，PLMA与CLMA对小儿粘膜损伤的程度相似，但PLMA可以提供较高的气道密闭压。目前，尚缺乏有关小儿使用PLMA后发生咽痛方面的报道，可能与患儿年龄较小不能准确主诉有关。

5 小儿PLMA的临床应用

PLMA因其通气效果良好，能有效防止返流误吸的特点，临床适用的范围日益扩大。PLMA已成功应用于成人骨科、妇产科、普外科、腔镜手术、返流误吸高风险的肥胖病人、困难气道病人手术及插管失败后的抢救等。小儿PLMA的使用及发展较成人稍晚，除了与成人相同的适用范围之外，以下介绍PLMA在儿科领域中的若干临床应用。

5.1 小儿胃镜检查

小儿胃镜检查需在静脉麻醉下进行，常规的气道管理方法有鼻导管、改良面罩或气管插管，也有使用经典喉罩的报道。小儿PLMA的面世，使麻醉医生有了更多的选择。PLMA既能为小儿提供良好的通气，其引流管又为胃镜进入提供了可靠的通道。Lopez-Gil等^[21] 的研究证实小儿胃镜检查使用PLMA较使用鼻导管的方法可以明显地缩短手术时间（15min与24min, P<0.01）和麻醉时间（22min与37min，P<0.01），同时大大降低低氧血症的发生率（0%与20%）。因此，目前PLMA是小儿胃镜检查进行气道管理的较好选择。

5.2 新生儿复苏

新生儿复苏的关键是快速建立有效通气以维持供氧和排除二氧化碳。喉罩的置入方法简便易学，初学者使用探条引导置入PLMA的成功率远远高于在喉镜下插入气管导管（100%与65%）^[22]。Micaglio等^{[23, 24]}在新生儿复苏训练中比较了PLMA与经典喉罩的效果，结果发现PLMA的首次置入的成功率明显高于CLMA（97.1%与92.1%，P<0.01），并为正压通气（25，30，35和40cmH₂O）提供了更好的口咽密闭压(P<0.01)。此外，经PLMA可快捷地置入胃管引流出误吸的羊水。目前已有1号PLMA成功地运用于新生儿复苏的报道^[6]，喉罩插入时间10～18s，插入成功率高达100%，同时经喉罩置入胃管的成功率也高达100%，正压通气5min后Apgar评分上升1～2分，所有7例新生儿复苏均获成功。因此，PLMA在新生儿复苏中具有广阔的应用前景。

5.3 小儿腹腔镜手术

腹腔镜手术需要建立气腹。小儿腹膜吸收CO₂的速度快于成人，容易发生高碳酸血症。气腹时腹内压升高，容易发生胃内容物的返流和误吸。膈肌运动受限，肺顺应性下降仿碍气体交换，正压通气时气道峰压上升30%左右^[25]。因此，是小儿腹腔镜手术多在气管插管下进行。Sinha等^[26]在小儿腹腔镜手术中比较了PLMA和气管导管的通气效果，结果发现气腹后两组患儿的SpO₂和P_ECO₂没有差别，气腹后两组的气道峰压均明显升高，但两组间无明显差别（P>0.05），PLMA首次插入的成功率为88%，口咽密闭压为(29±3)cmH₂O。因此认为PLMA用于小儿短时腹腔镜手术中的安全性与气管插管相似。PLMA用于长时间腔镜手术中的安全性还有待进一步的临床验证。

5.4 影像学检查

小儿CT、MRI检查虽然无痛，但检查时要求病人保持不动，MRI检查过程中会产生巨大噪音和热量，可能使小儿受到惊吓，常需采取镇静措施才能耐受检查。Anez等^[27]曾报道1例4岁男童因怀疑颅内占位需MRI检查，但因颅内压过高压不宜使用镇静药物，最后在麻醉医生使用PLMA行全身麻醉后顺利地完成了MRI检查。影像学检查一般时间较短，全麻使用PLMA可以不用肌松药，保留小儿自主呼吸，因此术后苏醒较快，检查完毕后即可拔管，受到了临床医生的欢迎。

综上所述，PLMA因独特的结构设计，能有效地隔离呼吸道和消化道，防止返流误吸的发生，提供良好正压通气效果，相对于CLMA减少了术后并发症，在小儿麻醉中发挥了重要的作用。作为一种新型的通气道，PLMA在小儿麻醉中的应用还有待更多的临床验证。

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