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老年人上腹部术后硬膜外自控镇痛对内分泌和呼吸循环功能的影响
Abstract Aim: To investigate the effects of patients-controlled epidural analgesia(PCEA) on endocrine , respiratory and circulatory function in the elderly after upper abdominal surgery. Methods: Thirty elderly patients,scheduled for elective cholecystectomy,ASA grade Ⅰ-Ⅱ,were assigned randomly into two groups with 15 cases each. Both groups all received the same general anesthesia.After operation PCEA (0.125%bupivacine+fentanyl 2μg/ml +droperidol 50μg/ml )was applied in group Ⅱand in groupⅠpethidine I.M. was given intermittently. The concentration of plasma glucose(GLU),cortisol(Col),insulin(INS),epinephrine(E) and norepinephrine(NE),and RR,MV,SpO2,HR,SBP and RPP were measured at pre-anesthesia,the end of operation,and 6hr,12hr and 24hr after operation. Results: PCEA group the score of visual analog scale was significantly lower than that in group Ⅰ(P<0.05). As compared with the baselines ,plasma levels of Col ,GLU,INS,E and NE were increased significantly in group Ⅰ after operation,and were higher than those in group Ⅱ.The secretion of stress hormones were less suppressed in group Ⅰthan in group Ⅱ. In groupⅠRR,HR,SBP,RPP increased and MV,SpO2 decreased significantly during analgesia,while all parameters were not significantly changes in group Ⅱ during analgesia. Conclusion: The PCEA can effectively depress the increase of plasma stress hormone induced by postoperative pain in the elderly undergoing upper abdominal surgery.and improving respiratory and circulatory function. Key words Pain,postoperative; Analgesia,epidural; patient-controlled; Stress;Elderly
手术应激造成的内稳态失衡并不是随手术结束而停止，其引发的神经、内分泌、免疫反应术后将会持续一段时间，并与病人的康复相关联[1]。本文观察老年病人上腹部术后用不同镇痛方法对应激反应及呼吸和循环功能的影响，旨在为临床合理选用镇痛方法提供依据 资料与方法 病例选择与分组 择期行胆囊切除的老年病人30例，ASAⅠ～Ⅱ级。年龄65~76岁，其中男14例，女16例，体重57~85kg，术前心肺功能正常，无内分泌疾患，随机将病例等分为两组：肌注镇痛组（Ⅰ组）和PCEA组（Ⅱ组）。 麻醉方法 苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，麻醉前30min肌注。PCEA组麻醉前于T9-10间隙穿刺并向头侧置管3cm，备术后镇痛，两组病人麻醉诱导和维持方法相同。诱导用芬太尼5μg?kg-1、异丙酚1～2mg?kg-1、维库溴铵 0.1mg?kg-1依次缓慢静注，气管插管后接麻醉机控制呼吸，调整呼吸参数维持PETCO2 35～45mmHg(1kPa=7.5mmHg)。术中持续静注异丙酚4～6mg?kg-1?h-1，间歇吸入异氟醚、静注维库溴铵、芬太尼维持麻醉。 镇痛方法 Ⅰ组术后当患者疼痛难忍时，每次肌注哌替啶1mg?kg-1；Ⅱ组术后硬膜外导管与PCA泵（Graseby-9300）连接，用药为0.125%布比卡因+芬太尼2μg/ml+氟哌定50μg/ml，参数设定：负荷剂量4ml，单次剂量3ml，持续剂量2ml/h，锁定时间30min，镇痛时间为24~48h。评分方法：术后专人随访，采用VAS评定镇痛效果：0为无痛，10为最痛，<3为优良，3~5为基本满意，>5为不满意。 检测项目 麻醉前、术毕、术后6h、12h和24h静脉采血，采血前2h内不输注葡萄糖液。用放免法测定血清皮质醇(Col)和胰岛素(INS)浓度（药盒由北方免疫试剂研究所提供），血糖(GLU)测定采用葡萄糖氧化酶法，用改良荧光法测定血浆去甲肾上腺素（NE）及肾上腺素（E）的浓度。镇痛期间测定并记录RR、MV、SpO2 、SBP、HR和RPP等参数，。 统计学处理：所有数据用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，P<0.05认为有显著性差异。 结 果 一、 两组病人年龄、性别、体重、身高、麻醉用药、手术和苏醒时间均无显著性差异(P>0.05)。 二 镇痛效果 术后镇痛效果满意率Ⅰ组为41%，Ⅱ组为99%；VAS评分Ⅱ组为2.15±0.53,Ⅰ组为4.22±1.32，两组比较有显著性差异(P<0.05)。 三 两组病人术后血清应激激素水平的变化见表1。两组激素水平在麻醉前无显著性差异(P>0.05)；与麻醉前比较，Ⅰ组术后血清GLU、Col、INS、E和NE浓度明显增高(P<0.01)，Ⅱ组虽有增高趋势，但与术前比较无显著性差异（P>0.05）；两组各时点组间比较有显著性差异（P<0.05），Ⅱ组能更有效地抑制应激激素的分泌。 四 两组麻醉前呼吸和循环参数无显著差异(P>0.05)。与麻醉前相比，术后Ⅰ组RR、HR、SBP、RPP有不同程度的增高(P<0.05)，MV和SpO2有不同程度的降低(P<0.05)，而Ⅱ组则相对较稳定，各时点组间比较有显著性差异(P<0.05)，见表2。 讨 论 术后疼痛和机体对手术创伤的过度应激反应是影响病人术后康复的重要因素，目前已得到普遍认同和重视[1-2]。疼痛和创伤可引起血糖、皮质醇、胰岛素和儿茶酚胺等应激激素的分泌增多，其也是应激反应早期比较敏感的指标。本研究显示，肌注镇痛组术后血糖、皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素浓度较同时点PCEA组病人明显增高，说明老年病人上腹部术后用PCEA可有效抑制疼痛和创伤所引起的应激反应，这与文献报道结论相一致[3]。术后应激激素的增多可引起血压升高、心动过速、心律失常、心肌耗氧量增加，影响心肌氧供/需平衡，而导致心肌缺血，尤其对合并有心血管疾患的老年病人十分不利[4]。研究发现应用传统的肌注镇痛方法，不能有效地抑制应激反应，由此证实疼痛是引起术后神经内分泌激素水平变化的重要原因。说明应用PCEA镇痛，不仅可达到满意镇痛效果，而且还可明显降低术后病人应激反应。 65岁以上老年病人由于呼吸系统的退行性变，呼吸功能减低，生理上即存在潜在的低氧血症。上腹部手术后肺功能均有不同程度的抑制，认为与疼痛引起的肺呼吸力降低及反射性的膈肌功能抑制有关[5]。由于伤口疼痛，患者惧怕深呼吸和咳嗽，不能及时将呼吸道分泌物咳出，从而引起肺炎和肺不张。尤其在胸和上腹部手术，疼痛引起骨骼肌反射性紧张，导致肺顺应性降低，肺通气不足，产生低氧血症[6]。这些后果在老年或肥胖患者尤为重要。与麻醉前相比，肌注镇痛病人术后表现为低潮气量浅快方式呼吸，而PCEA病人呼吸则较平稳。说明有效镇痛既可减轻痛苦，又可使腹肌张力下降，腹壁顺应性增加，有利于呼吸功能恢复和提高氧合，降低术后低氧血症的发生率。
参 考 文 献 1.应隽，钱燕宁，张国楼.术后镇痛与手术病人康复的研究进展.临床麻醉学杂志，1999，15：214. 2.Brodner G, Mertes N, Buerkle H,et al. Acute pain management: analysis, implications and consequences after prospective experience with 6349 surgical patients.Eur J Anaesthesiol 2000 Sep;17(9):566-75 3.Mann C,Pouzeratte Y,Boccara G,et al.Comparison of intravenous or epidural patient-controlled analgesia in the elderly after major abdominal surgery. Anesthesiology,2000,92:433-441. 4.林桂芳.应激反应的调节与控制.中华麻醉学杂志，1998，18（7）：445-447. 5.Wanba RWM.Perioperative functional residual capacity. Can J Anaesth,1991,38:384. |
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