安徽省立医院麻醉科：方才，秦红，魏昕，李娟，陈昆洲 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 罗比卡因（Ropivacaine）为一新型长效酰胺类局麻药，与布比卡因（Bupivacaine）相比，作用强度、起效时间和作用持续时间近似，但前者具有在高浓度时对心脏和中枢神经系统毒性低，低浓度时感觉和运动神经阻滞分离效果较好等特点。临床实践中有关罗比卡因较布比卡因某些潜在的优越性，仍有待进一步证实[1]。本文比较等浓度（0.5％、0.75％）罗比卡因和布比卡因用于低位硬膜外阻滞，观察药物起效速度、感觉/运动阻滞程度和持续时间等临床麻醉效果，以及麻醉对循环功能的影响和相关并发症。 资料和方法 一、病例选择 80例ASAⅠ～Ⅱ病人拟行选择性下腹部或下肢手术，其中男44例、女36例，年龄21～80岁，体重45～80kg，术前肝、肾功能和循环系统功能无明显异常，排除神经系统疾病史，否认既往曾实施过椎管内麻醉。所有病人随机分为0.5％布比卡因组（B0.5组）、0.5％罗比卡因组（R0.5组）、0.75％布比卡因组（B0.75组）和0.75％罗比卡因组（R0.75组），每组各20例。 二、麻醉方法 病人入室后开放上肢静脉，滴注乳酸林格氏液或生理盐水。侧卧位下行于L2～4椎间隙行硬膜外腔穿刺，向头侧置入硬膜外导管，硬膜外腔留管3～3.5cm。四组病人平卧位于手术开始前，以双盲法经硬膜外导管分别推注含有0.5％、0.75％罗比卡因（Naropin，AstraZeneca）或布比卡因（禾丰制药有限公司，上海）局麻药的溶液。首先注入试验量4ml，排除误入蛛网膜下腔后，再每隔5分钟追加3～5ml，直至麻醉效果满足手术要求（切皮前以针刺法测定的感觉阻滞平面上界超过手术切口上缘）。局麻药内不含肾上腺素，术中椎管内不再追加局麻药。术中所有病人均持续监测B P、HR、SpO2和ECG（Cardiocap Ⅱ, CH-S，Datex-Ohmeda，USA）。 |
<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 三、观察项目 观察并记录所有病人①感觉神经阻滞效果：药物起效时间（椎管内注药至手术野出现痛觉减退）、切皮前感觉阻滞平面上界、感觉阻滞持续时间（药物起效至痛觉恢复正常）；②运动神经阻滞效果：采用改良Bromage 0～3级评分法[2]评定手术开始前下肢最大运动阻滞程度（最大Bromage评分）和运动阻滞持续时间（药物起效至下肢运动恢复正常）；③麻醉对循环功能影响：注药至切皮前时间段SBP、DBP、MAP、HR、SpO2的基础值、峰值和谷值变化；④麻醉效果满意度：依术中病人主诉及合作程度评定，优：病人安静、手术部位无不适感，良：病人主诉不舒服、须给予一定静脉辅助药（氟哌啶-哌替啶合剂），差：病人有明显痛感，即便给予辅助药也难以合作，须辅以局部麻醉或更改麻醉；⑤不良反应及并发症：病人术后有无恶心、呕吐和尿潴留等现象发生。 |
四、统计方法 统计学分析采用SPSS 10.0版软件，P < 0.05为有显著性差异。 结 果 一、一般资料比较 四组病人一般资料组间比较无显著性差异（P > 0.05）（表1） 二、麻醉效果 0.5％、0.75％等浓度罗比卡因和布比卡因低位硬膜外阻滞，在同等剂量情况下，药物起效时间、感觉阻滞持续时间和运动阻滞程度（多数病人能达到Bromage 3级）组间比较无显著差异（P > 0.05）。提高局麻药浓度，药物起效和感觉阻滞持续时间变化不显著（P > 0.05），但运动阻滞持续时间明显延长，尤以R0.75组明显（P < 0.01）（表2）。硬膜外腔局麻药向头端扩散度近似，四组病人感觉神经阻滞（针刺痛觉消失）平面上界多数能达到T8～T10神经节段水平（附图）。所有病人术中麻醉效果均能满足手术要求，麻醉满意度达“优”者，分别为R0.5组14例（74％）、B0.5组15例（75％）、R0.75组15例（75％）和B0.75组15例（75％），其余病人给予适量静脉辅助药后，均能顺利完成手术。 三、循环功能变化 总的说来，各组病人于硬膜外腔注药至切皮时间段，SpO2、HR、BP、脉压差峰值和谷值与麻醉前基础值相比，差异不显著（P > 0.05）。但其中共有5例病人（B0.5组2例，R0.5组、R0.75组和B0.75组各1例）此时间段出现BP、HR明显下降（幅度达20～30％），静脉加快补液速度和/或给予小剂量麻黄素（5～10mg） 、阿托品（0.5mg）后恢复正常。 四、不良反应和并发症 所有病人术中均未出现局麻药不良反应和/或椎管内麻醉并发症，术后无恶心、呕吐现象。极少部分病人术后发生尿潴留，其中R0.5组、R0.75组、B0.5组和B0.75组各有1例、3例、2例和3例。 讨 论 相对于布比卡因来说，罗比卡因是一新型、长效、纯对应体（S对应体）、高pKa和低脂溶性的酰胺类局麻药，其治疗指数（therapeutic index）较大，70％病人较布比卡因很少会引起严重的心律失常，且中枢神经系统耐受性也较高。罗比卡因较消旋体布比卡因安全性提高，正是得益于其低脂溶性以及作为纯“S(-)”对映体，使得药物作用显得可靠和有效。此外，人们普遍认为罗比卡因较布比卡因突出优点还在于，对感觉神经的阻滞作用大于对运动神经的阻滞作用[1,2]。 |
动物研究证实，不同罗比卡因浓度神经阻滞特点有所差异，如低浓度下对主司关节传入和压力觉的Aβ纤维传导的阻滞程度不如布比卡因，但对主司疼痛、压力和温度觉的Aδ和C纤维的阻滞作用要较布比卡因更为有效；高浓度下神经阻滞作用与布比卡因相似的；等浓度下较布比卡因对心脏毒性小、中枢神经系统耐受性高[3]。目前多数人认为[4～6]，布比卡因与罗比卡因神经阻滞等效强度比（等效强度比率，equipotent ratio）约为2:1～3:2，用于分娩镇痛时二者之间的镇痛强度比约达1：0.60（0.47～0.75）[1]。 |
通常认为，等浓度时，罗比卡因较布比卡因起效时间慢、阻滞时间短、运动神经阻滞较轻，而等剂量时二者起效时间相似，但罗比卡因对运动阻滞的持续时间短于布比卡因[7]。本文研究结果比较发现，对下腹部和下肢手术病人，以0.5％和0.75％两种浓度布比卡因和罗比卡因行低位硬膜外麻醉，药物起效时间约10～12分钟左右，大多数能达到满意的麻醉效果（麻醉满意度>75％），术中无须给予静脉辅助药。临床上对于硬膜外麻醉病人来说，决定硬膜外阻滞范围的最主要因素是一定浓度下的局麻药容积，但决定阻滞程度和作用持续时间的最主要因素是一定容积下的局麻药浓度和/或剂量。就感觉神经阻滞效果而言，本文观察提示，等剂量硬膜外间隙给药，对感觉神经的阻滞程度罗比卡因与布比卡因没有显著差别，下腹部和下肢手术采用等浓度（0.5％或0.75％）、等容积（12ml左右）布比卡因和罗比卡因椎管内麻醉，均能满足手术镇痛要求，感觉阻滞持续时间组间比较无显著差异（P>0.05）。 已有资料证明[3,7]，对于运动神经阻滞，罗比卡因在等浓度情况下较布比卡因阻滞效能较弱，药物持续时间也较短，在低浓度情况下甚至仅阻滞感觉神经，而对运动神经无影响。正因为罗比卡因这一特点，临床上常将其用于实施“无痛分娩”或“可行走硬膜外镇痛”。本研究对有关运动神经阻滞程度的Bromage评级和神经阻滞持续时间观察发现，等容积0.5％、0.75％罗比卡因和布比卡因能达到同等水平的Bromage评级（P>0.05），运动神经阻滞持续时间0.5%罗比卡因和布比卡因组相差无几（P>0.05），时间短暂。但0.75％罗比卡因和布比卡因组运动神经阻滞持续时间较其它组明显延长（P<0.01），尤以0.75％罗比卡因组明显。说明在等容积情况下，提高局麻药浓度，也即是增加局麻药剂量，的确可相应增强其对运动神经的阻滞效能，而在这一方面罗比卡因要显得比布比卡因突出。 临床上通常认为，椎管内局麻药容量越大，神经阻滞范围越广。除此之外，局麻药脂溶性高低也能通过影响其在硬膜外间隙内扩散度，并能左右神经阻滞范围。尽管罗比卡因的脂溶性远低于布比卡因％，但本文观察到，各组中多数病人硬膜外阻滞痛觉消失平面上界均可达T8～T10水平（附图），提示0.5％～0.75％等容积罗比卡因和布比卡因在硬膜外间隙内向头端扩散度近似。虽然胸下段和腰部（T5～L4）硬膜外阻滞可致节段性内脏（T6～L1）及下肢交感神经阻滞，引起阻力血管及容量血管扩张，并由此可造成静脉淤血、回心血量减少、心动过缓和心脏每搏血量减少，最终导致血压下降等一系列对心血管系统功能的负性影响[9]。但本文各组硬膜外阻滞期间循环功能变化不显著，可能与病人保持平仰卧位、间断分次硬膜外腔注药方式、麻醉平面低于T8～T10水平和及时足量输液等诸多因素有关。 |
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