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安徽省立医院麻醉科（230001）      方才

临床上终末期肾功能紊乱/衰竭（end-stage renal dysfunction/failure, ESRD or ESRF，以下统称ESRD）患者常需在麻醉条件下接受某些手术治疗，如动-静脉造瘘术、异体肾移植术等。由于此类患者复杂的临床表现及病理生理变化使麻醉风险增加，合理选择麻醉药物及方法对提高围麻醉期安全，减少麻醉并发症的发生有极为重要意义。本文就全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia, TIVA）用于ESRD病人应注意的问题综述如下。

1、临床表现及病理生理改变^[1，2]

ESRD可由肾脏自身疾病发展而来，也可系全身性疾病（如糖尿病、高血压病、系统性红斑狼疮）累及肾脏，引起肾功能损害的最终结果。ESRD患者不仅肾功能极其低下，而且常伴有心、肺、肝脏等重要脏器及凝血功能受损表现，如①肾功能衰竭：主要表现为肾小球滤过率降低，血肌酐（Cr）、尿素氮（BuN）水平显著升高，尿少尿闭，肾脏保钠排钾和调节酸碱平衡能力降低导致体内水-电解质、酸碱严重失衡；②高血压：多因肾衰所致水-钠潴留，随着肾素-血管紧张素系统激活及酸中毒使血管收缩，血压将进一步升高；③低血压：长期反复透析治疗所致，主要与有效循环血液量减少、植物神经和内分泌功能紊乱、血浆渗透压下降、血液粘稠度降低、血管反应性迟钝等因素有关；④贫血：因肾功能损害时体内促红细胞生成素生成减少，骨髓内红细胞的生成/成熟受抑且畸形红细胞生成比例增多，结果血液中正常红细胞数量少且寿命短，同时出血倾向又会使贫血程度加重，严重时甚至可导致病人意识障碍或昏迷；⑤出血倾向：ESRD时往往伴有血小板代谢异常和结构缺陷，以及由血管壁合成的前列环素活性增加致血小板聚集能力降低，结果出血时间明显延长；⑥低蛋白血症：肾小球通透性增加使原先不能被肾小球滤过的蛋白质分子随尿液大量排出，肝功能异常使得血浆蛋白合成受抑，加重了低蛋白血症。

上述种种因素既增加了ESRD患者手术麻醉风险，也增加了术后死亡率和麻醉并发症的发生。如今临床实践已证实：ESRD患者①手术麻醉前透析治疗降低血Cr、BuN水平，积极纠正水-电解质、酸碱失衡，对有效控制和防止麻醉期间可能出现的高血压有积极意义；②β-受体阻滞剂如艾斯洛尔（esmolol）和血管紧张素转化酶抑制剂（angiotension converting enzyme depressant, ACEI）如卡托普利降血压效果可靠；③重组人红细胞生成素在提高ESRD患者红细胞压积的同时，可减少或避免术中输血，对纠正贫血、治疗和预防贫血所致意识障碍或昏迷有确切效果；④精氨酸加压素（DDAVP）通过刺激内源性VWF-VUI因子的释放，可增强凝血功能和改善出血倾向。

2、TIVA药物选择^[1，3]

目前临床上常用的吸入麻醉药多系含氟类麻醉药，用量多少决定血清及尿中无机氟含量高低，而无机氟含量增高可致近端肾小管内草酸钙沉积，表现出肾毒性作用。TIVA用于ESRD患者具有血流动力学稳定、术后恶心呕吐发生率低、神经递质性应激反应轻等诸多优点。但由于现今临床常用的静脉麻醉药往往需经肝、肾代谢及排泄，而ESRD会严重影响药物清除，麻醉药物联合应用不当也可使药物肾毒性作用加重，因此在实施TIVA时选药须谨慎，理想的静脉麻醉药应具备：①不损害肾功能、②不明显降低肾血流、③其原形或代谢产物不经或仅微量经肾代谢/排泄、④无体内蓄积作用、⑤对血流动力学影响小等条件。 

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2.1、镇痛药^[1，3～10]     

一般情况下，常用剂量芬太尼、阿芬太尼(Alfentanil)和舒芬太尼(Sufentanil)不会明显影响血压及肾血流量。此类药物亲脂性较强，可与血浆蛋白结合，主要经肝脏代谢并随尿液/胆汁排出，极少部分以原形从尿中排泄。与芬太尼相比：①舒芬太尼镇痛效价增强5～10倍，作用时间延长2倍，血浆蛋白结合率更高，慢性肾衰时在体内的分布容积及清除半衰期与肾功能正常者比较无显著差异；②阿芬太尼脂溶性较低，但与血浆蛋白结合率较高，且体内分布容积小、消除半衰期短，作用持续时间仅为芬太尼的1/3，可经肝脏迅速灭活，不到1％以原形从尿中排泄，且很少有蓄积，用于ESRD患者时其清除率和/或半衰期与肾功能正常者相比差异不显著。芬太尼药效持续时间介于舒芬太尼、阿芬太尼之间，虽也曾用于ESRD患者麻醉且无严重并发症，但反复多次给药后可于体内蓄积，药物作用时间明显延长，且可出现迟发性呼吸抑制，应慎用。

对ESRD患者而言，雷米芬太尼（Remifentanil）是目前国内外研究报道最多、应用最广的 麻醉性镇痛药。它是一种新型强效μ阿片受体激动药，起效迅速，单次注射1.5分钟即达作用高峰，血脑平衡时间短，体内分布容积小，药代动力学符合三室开放模形。此药分子结构酸性链可经血液和组织中的非特异性酸酶进行快速、彻底水解，对循环、呼吸、神经系统的作用为剂量依赖型，对肝肾功能无害，连续静脉给药时间长短并不影响贯连敏感半时值（context sensitive half time），且苏醒良好，初级代谢产物虽可在体内蓄积，但其作用微不足到。尽管目前对雷米芬太尼能否用于ESRD患者仍有分歧，但多数人还是持赞同意见。

2.2、镇静药^{[3，7，10～14]}

①异丙酚：具有稳态下体内分布广、代谢率高等特点，经肝脏降解后药效迅速降低，因而病人即便长时间静脉给药后也能快速苏醒。由于此药能通过抑制体内ET-1（内皮素-1）水平对肾功能起到保护作用，因而目前被广泛用于ESRD患者。Nathan等发现异丙酚用于ESRD患者时药代动力学变化小且蓄积少，但有时也会偶因急剧血钾及酸碱平衡改变诱发血流动力学变化，其程度与药物剂量、注射速度、心血管功能状态和血容量等因素有关，临床用药时要顾及个体差异并缓慢给药。Ickx等也证实，ESRD患者体内异内酚药代学、药效学与健康人相比无明显差异。尽管也有人持不同观点，如Hachenberg等观察到肾功能障碍病人异丙酚分布容积和消除半衰期高于正常人，且苏醒时间延长，其代谢产物88％需经肾排泄，认为ESRD患者应减少异丙酚用量。但总体上看，异丙酚目前仍不失为ESRD患者理想选择。

②咪唑安定：起效快，镇静作用强，消除半衰期短，虽诱导后识别能力恢复明显慢于乙托咪酯及异丙酚，但也可用于ESRD患者TIVA。

③乙托咪酯：与咪唑安定相比尽管结构相似、起效/恢复快，但可通过抑制肾上腺皮质功能显现免疫抑制作用，且ESRD患者常因用免疫抑制剂治疗致使免疫功能低下，故不适用。

④硫喷妥钠：作用时效长，心血管系统抑制作用强，具有二次分布特点，其药效随尿毒症严重程度而显著延长，剂量不易掌握，不适用于ESRD患者。 

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2.3、肌肉松弛剂^{[1，15～18]}

ESRD患者全身肌肉易疲劳，尤其是当合并代谢性酸中毒时，肌肉松弛剂使用更应慎重。琥珀酰胆碱本身并不会使肾衰患者血钾激增，可用于血钾低于5.5 mmol/L的ESRD患者，但禁用于高血钾（>5.5mmol/L）病人。目前ESRD患者TIVA时麻醉诱导及维持多选用非去极化肌肉松弛剂，如①美维松（Mivacuronium）：一种新型短效非去极化肌肉松弛剂，起效快，作用时间短，恢复迅速，无蓄积作用，对植物神经和心血管功能影响小，经血浆酯酶及肝脏代谢后失活，通过肾脏排泄。肌松作用强度是维库溴铵（Vecuronium）的0.8倍、阿曲库铵（Atrcurium）的4倍，肾衰时其作用时间延长1.5倍，但目前未见用于ESRD患者的报道；②卡肌宁：为中效去极化肌肉松弛剂,半衰期短，经血浆酯解或Hoffmann方式代谢，仅小部分以原形通过肾脏排泄.代谢为非器官依赖性，体内清除基本不受肾功能影响，药动学个体差异很小，且对肌松恢复过程无影响。早期研究证实，此药用于ESRD患者与肾功能正常病人相比，其清除率、消除半衰期等均无差异。顺阿曲库铵（cis-Atracurium）是阿曲库铵同分异构体，具有阿曲库铵相似肌松效应和代谢方式，效价约为阿曲库铵的3倍，且无组胺释放作用，临床应用更安全。肝、肾功能状态对顺阿曲库铵药效学、药代学影响轻微。Body等发现，肾衰病人静脉注射顺阿曲库铵肌颤搐抑制90％时间较正常人延迟约1分钟，临床无统计学意义，且肾衰基本上不影响此药肌松作用消退时间；③维库溴铵：24小时通过肾脏排泄约30％，单次用药时肾衰病人与肾功能正常者作用时间相同，但大剂量或持续输注时消除率降低、半衰期延长，这是由于其代谢产物3-羟基维库溴铵仍具有神经肌肉阻滞活性（达维库溴铵的60％）以及排泄减少所致；④瑞库溴铵（Rapacuronium）：类似维库溴铵，起效快，时效短，反复用于肾衰患者，有蓄积作用；⑤罗库溴铵（Rocuronium）：药效持续时间与维库溴铵相似，体内约33％经肾脏排泄，在肾衰患者体内消除半衰期延长5倍，应慎用；⑥哌库溴铵(Pipecuronium)：为中长效肌肉松弛剂，肾脏排泄高达38％，肾衰病人消除半衰期较正常人延长100分钟，消除率明显降低；⑦潘库溴胺（Pancuronium）：肌松作用时间长，给药后主要以原形从尿中排除，不适于肾衰患者。

3、临床应用

3.1、给药方法^[1，3]

TIVA应用于ESRD患者，除麻醉药物合理选择外，给药方法也是关键。静脉麻醉药剂量应根据个体差异，同时充分考虑年龄、血容量等因素，缓慢注射，尽量保持血药浓度恒定，以免造成剧烈波动，影响肾脏血流。静脉麻醉靶控输注（TCI）为TIVA提供了一个科学的给药方法。TCI是在药代动力学和药效动力学基础上，通过微机实施相应的目标浓度（靶浓度）调控，麻醉医师可以像转动挥发器开关那样方便地控制静脉麻醉深度。目前临床上TIVA期间通过TCI静脉输注异丙酚、芬太尼、雷米芬太尼、阿曲库铵、顺阿曲库铵等药物，已积累了丰富的经验并取得了满意的临床效果。