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解放军304医院 林洪远 盛志勇 （北京，100037）

中华外科杂志，2004，42（12）

　　自1992年以来，由美国胸科医师学院（ACCP）/ 美国危重病医学会（SCCM）共识会议所推荐的，与脓毒症有关的一系列术语、定义和诊断标准^[1]已经被国际学术界广泛采纳。但在实践过程中也发现了许多新的问题，例如，SIRS诊断标准已经被学者们所诟病^[2]；严重脓毒症与MODS在临床上几乎难以鉴别，其术语和诊断标准近年来实际上已经在混用等。欧洲加强治疗学会在不久前就脓毒症诊断问题的调查中发现，71％的受访者认为脓毒症迄今并没有共同的诊断标准^[3]。鉴于这种状态，结合近十年来人们在脓毒症领域中认识的进步，重新审议这些术语、定义和诊断标准，并加以改良和完善是十分必要的。2001年12月，由美国危重病医学会（SCCM）、欧洲加强治疗医学会（ESICM）、美国胸科医师学院（ACCP）、美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS）等五个学术团体共同组织，有北美和欧洲29位专家参加，名为“国际脓毒症定义会议（International Sepsis Definitions Conference）”的共识性的会议在华盛顿召开^[4]。由于这是继1991年的ACCP和SCCM共识会议十年后，国际脓毒症研究和治疗领域内的专家再一次共同专门讨论脓毒症及其相关术语的概念、定义和诊断问题，因此备受国际危重病学界的关注，也是国内同业人员所迫切需要了解的。

　　该次会议有三个目标：1，回顾脓毒症及相关术语的现行定义和标准的长处及短处，重新审议其地位；2，寻找改良现行定义和标准的途径；3，探讨增加脓毒症诊断的准确性、可靠性和临床可行性的方法学。会议前，先由五个小组分别就脓毒症的症状、体征、细胞标志、细胞素、微生物资料和凝血参数等进行评价，然后在全体会议上进行阐述和讨论。会后继续通过电话会议、电子邮件等方式讨论和交流，并最终形成共识文件，主要内容如下：

　　一、对若干术语的定义

　　1，SIRS（全身炎症反应综合症）：会议认为，全身炎症反应综合征确实不但可以由感染，也可以由非感染因素诱发，为强调这一事实，继续保持SIRS这个术语仍然是必要的，以示与脓毒症相区别。但也同时承认，1991年制订的SIRS诊断标准由于过度敏感和缺乏特异性而难以被临床使用。虽然全身炎症反应综合征的表现可以变化很大，但有共同的炎性介质和生化物质为基础。因此专家们希冀，未来对SIRS的诊断能够不再象当前依靠临床症状，而是使用生化或免疫学方面的指标。

　　2，Sepsis（脓毒症）：脓毒症仍维持1991的定义：即由感染所诱发的全身炎症反应，但同时添加“某些”器官损伤的证据（表1）而形成了新的脓毒症诊断标准。

　　a：定义为一个由微生物所引发的病理学过程

　　b：在儿童，>70％是正常的（正常值为75－80％）。因此，在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。

　　c：在儿童，3.5-5.5是正常的。因此，在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。

　　d：在婴幼儿，脓毒症的诊断标准是炎症反应的体征和症状再加上感染，并且伴有发热或低温（直肠温度>38.5℃或<35℃）、心动过速（在低温时可以缺乏）以及至少下列一项器官功能改变的提示：意识变化、低氧血症、高乳酸血症和跳跃的脉搏（bounding pulses）。

　　与SIRS不同，为不贻误抗感染治疗，对脓毒症诊断的要求是把敏感性放在首位。此外，标准要简单易行，不应造成临床医师的不便和反感。实验室指标应该是普及性的，或有望不久后能够实施的，并且成人和婴幼儿均可以采用。

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　　3，感染：感染原被定义为：病原性的或潜在病原性的微生物侵入正常时无菌的组织、体液或体腔的过程。但这个定义有缺陷，病原微生物造成感染所侵入的环境未必一定是无菌的，也可以是有菌的；感染也未必一定有微生物引起，可以由细菌毒素所致。最典型的例证是由难辨梭状芽孢杆菌毒素所导致的伪膜性结肠炎。必须强调，临床上许多感染即使没有细菌学证据也不能排除，允许在缺乏细菌学证据的情况下给予高度怀疑。

　　4，机体对感染反应中的全身炎症：专家们认为，原SIRS诊断标准并不足以用来进行脓毒症诊断，因此推荐了一系列机体对感染反应的全身炎症征象，促进医生能够较SIRS标准更准确地判断感染病人进入 “ 脓毒 ” 状态（表1）。但要强调，这些征象仍然是非特异性的，因此排除性的诊断十分重要；另外，表中提出的阈值也值得讨论。目前还不知道，相似的阈值是否意味着预测脓毒症的价值也相似。

　　5，严重脓毒症（severe sepsis）：定义为合并器官功能障碍的脓毒症。器官功能障碍可以通过Marshall评分系统^[5]或序贯器官衰竭评分^[6]进行诊断和评估其严重性。婴幼儿也有相应的评分系统。

　　6，脓毒性休克（septic shock）：定义为：其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态。其诊断标准为：收缩压<90mmHg（在儿童<2 SD）或收缩压减少> 40mmHg；平均动脉压<60mmHg；毛细血管再充盈>2s；四肢厥冷或皮肤花斑；尿量减少。

　　二、发展一个脓毒症的分阶段系统（staging system）

　　会议认识到，当前的脓毒症诊断标准只是基于当前条件下的阶段性产物，与会者希望最终能够发展出一个类似诊断肿瘤病人的TNM系统用于脓毒症诊断。为达致上述目标，会议推荐了一个包括素因、病损性质和部位、机体反应和器官功能损害等情况在内的所谓的PIRO“ 分阶段系统 ”，希望能够通过这些资料使脓毒症的诊断将变得更为准确，表2详细阐述了各项目的内容。其中：

　　素因（Predisposition，P）：指脓毒症病人病前的基本状态、对疾病和治疗的反应性及对脓毒症的易感性，后者将涉及病人的基因多态性。

　　病损（Insult，R）：对于脓毒症来说更确切地就是感染（Infection）。对感染的确认应包括感染部位、类型和程度。

　　机体反应（Response，R）：要求有能够反映机体反应特征的物质作为标记物。对于新发现的介质等物质，需要进行流行病学的研究，以确定它们是否有助于对病人进行分层。

　　器官功能障碍（Organ dysfunction，D）：。

　　学者们希望最终能够做到象用TNM诊断恶性肿瘤诊断一样清晰和准确地诊断器官功能损害。

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　　三、我们的分析和评价

　　上述情况表明，国际学术界的专家们为使脓毒症及其相关术语的概念、定义和诊断更加标准、规范和特异确实付出了巨大的努力。其中，将器官损害作为扩大的脓毒症诊断标准，实际是更明确地把异常和破坏性的，而不是正常和生理性的全身炎症反应，这个导致临床深切关注的脓毒症最核心的问题提了出来。制订PIRO系统将能够使人们在继续探索更严密脓毒症诊断和更特异性的治疗的道路上，有更明确的方向和途径可循。这些都是2001年华盛顿会议带给我们的宝贵和有益的信息。

　　在得到以上收获的同时，我们也遗憾地感觉到，会议文件对某些问题的阐述还不尽人意。不管是我们理解上的肤浅或错误；还是文件阐述本身的缺陷，我们相信提出这些问题并与同道进行讨论是有益的。

　　1，迄今，人们一直把SIRS和脓毒症这两个概念的区别定位在强调诱发全身炎症反应的病因不同。但我们认为，从对两者提出的诊断标准看，它们更大的区别应该是：SIRS所反映的实际是机体对于所有致炎物质（包括非感染因素与感染因素）所表达的普遍的、正常的和生理性的反应；而脓毒症所表达的却是相对少见的、异常和病理性的反应。这个认识可以解释，为什么在试图用SIRS的标准将其作为一个病症进行诊断时感到过于敏感和缺乏特异性；为什么2001年会议要把器官损害的表现作为扩大的诊断标准仅在脓毒症中，而不在SIRS中被提出？鉴此我们认为，SIRS不应再试图被作为一种病理状态加以诊断。否则，无论怎样修改都不可能摆脱其过度敏感和特异性差的命运，除非改变SIRS的定义。

　　2，只把器官损害表现列入脓毒症诊断中，是否在说只有感染导致的全身炎症反应才有可能导致器官损害，而非感染因素所导致全身炎症反应则不会呢？这种理解显然是错误的。那么，由非感染因素诱发全身炎症反应所导致的器官损害该用什么术语呢？是否需要创造新的术语？如果借用SIRS的话就应该对SIRS重新定义，并且同样需要加入器官损害表现作为扩大的诊断标准。

　　3，其实，虽然理论上非感染因素可以导致全身炎症反应和器官损害，但临床情况却复杂得多。包括所谓SIRS的典型病症，如重症胰腺炎、创、烧伤等在内，在其早期病程中内毒素血症并不鲜见^[7，8，9]。所以我们认为，只要更敏感和可靠的检测技术没有在临床得到普遍使用，应该慎言“非感染”，而宁可相信是“感染性”的，这个理念也符合2001年会议的精神。

　　4，2001年会议把“严重脓毒症”定义为“合并器官功能障碍的脓毒症”。但既然已经把器官功能障碍作为扩大的诊断标准加入到了脓毒症诊断标准中，那么“普通”脓毒症和“严重”脓毒症还有什么区别呢？如前所述，人们对脓毒症所投入的深切关注并非是着眼于一般的炎症反应（SIRS），而是对器官造成损害的破坏性的炎症反应，这也正是华盛顿会议提出扩大的脓毒症诊断标准的目的。所以，在我们看来没有再提出“严重脓毒症”概念的必要。当然，我们并不否认脓毒症有轻重之分，但它应由器官功能评分，进而与相对应的预后（死亡率）来评价。此外，自1992年以后多器官功能障碍综合症（MODS）已经被普遍使用，既然扩大的脓毒症（或严重脓毒症）诊断标准已经将器官损害包括其中，MODS还有继续存在的空间吗？人们可以注意，2001年会议文件中已经没有一处提到过MODS，这是否意味着MODS的术语将被淡出呢？会议应该有个明确交待。

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　　5，自上世纪九十年代中期以后，人们已经认识到脓毒症可以存在不同的免疫状态^{[10，11，12，13，14]}，此对于采取合理的免疫调理治疗对策十分重要。所以，我们建议把“脓毒症免疫分型”作为完善脓毒症诊断方法的一项重要目标。

　　总结以上意见，我们认为SIRS和脓毒症的概念和标准均有值得商榷之处并需要进一步完善。

参考文献

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2. Vincent J-L. Dear SIRS，I’m sorry to say that I don’t like you. Crit Care Med，1997，25：372-374

3. Ramsay G，Gerlach H，Levy MM. An international sepsis survey：a study of doctors’ knowledge and perception about sepsis. Crit Crae Med in press Levy MM，Fink MP，Marshall JC，et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med，2003，29：530-538

4. Marshall JC，Cook DJ，Christou NV，et al. Multiple Organ Dysfunction Score： A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med，1995，23：1638-1652.

5. Ferreira FL，Bota DP，Bross A，et al. Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients. JAMA，2001，286：1754-1758.

6. 林洪远，姚咏明. 创伤早期内毒素血症. 中国危重病急救医学，1998，10：719-721

7. Border JR，Hassett J，LaDuca J. The gut origin septic states in blunt multiple trauma （ISS＝40） in the ICU. Ann Surg，1987，206：427

Rush BF，Sori AJ，Murphy TF，et al. Endotoxemia and bacteremia during hemorrhagic shock. The link between trauma and sepsis? Ann Surg，1988，207：549-554

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9. Oberholzer C，Oberholzer A，Clare-Salzler M，et al. Apoptosis in sepsis： a new target for therapeutic exploration. FASEB J，2001，15：879-892.

10. Hotchkiss RS，Karl JE. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. N Engl J Med，2003，348：138-150.

11. Volk H D，Reinke P，Krausch D. Monocyte deactivation?rationale for a new therapeutic strategy in sepsis. Intensive Care Med，1996，22：S474-S481..

12.林洪远，郭旭生，姚咏明等. CD14+单核细胞人类白细胞抗原?DR预测脓毒症预后及指导免疫调理治疗的初步临床研究. 中国危重病急救医学，2003，15：135－138.