The Effect of Epidural Anesthesia on the Pharmacodynamics of Vecuronium<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

许嶷　Yi Xu
长宁区妇幼保健院麻醉科，上海　200020
Department of Anesthesiology,Shanghai Changning Maternity &Infant Health Institute,Shanghai 200020

ABSTRACT

Objective:To determine the effect of epidural anesthesia on the pharmacodynamics of vecuronium during general anesthesia for abdominal surgery.
Methods:60 patients in this study were divided randomly into two groups too (G and G/E). They received the same anesthesia except that their tracheal intubations were facilitated by administrating vecuronium 0.1mg•kg^-1 (2XED₉₅) intravenously and they did not inhale isoflurane. The neuromuscular blockage was monitored with measurement of contraction response of adductor pollicis to TOF stimulation on ulnar nerve at wrist. Trachea was intubated after T₁ of TOF response reached 0. Vecuronium 0.05mg•kg^-1 (ED₉₅) was added intravenously when T₁ recovered to 25% after induction dose of vecuronium. The Top-up dosage was reduced to 0.03mg•kg^-1 whenever T₁ reached 25%.
Results:In this study, the total doses of vecuronium in group G were 0.10±0.03 mg•kg^-1•h^-1, while 0.06±0.03mg•kg^-1•h^-1 in group G/E, There is no statistical difference between two groups (p＞0.05). The onset time and recurrent time of vecuronium in group G and group G/E were 3.4±0.7 and 3.0±0.7min(onset time), 42.1±13.0and 42.5±10.7min, (T₁ reached 25%Tc at the first time),  38.2±12.6 and 39.0±13.0min (second time),  39.1±11.7 and 40.0±12.2min (third time), 43.4±19.0 and 42.0±18.6min (last time), 6.4±36.6 and 67.5±28.8min (T₁ reached 75%Tc), 88.2±43.8 and 76.7±32.7min(T₁ reached 90%Tc), recurrent index were 33.0±21.2 and 25.5±12.8min. There is no statistical difference between two groups in all these patients (p＞0.05).
Conclusion:We find that in general anesthesia, the combination of epidural anesthesia does not affect the pharmacodynamics of vecuronium.
Key words:vecuronium, pharmacodynamics, general anesthesia, epidural anesthesia.

　　临床上，腹部手术选择全麻复合硬膜外阻滞的方法，全麻药和肌松药用量少，硬膜外阻滞是否影响全麻肌松药的药效从而影响其用量尚无详细报道，本研究旨在探讨硬膜外阻滞对全麻期间维库溴铵肌松时效药的影响。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

资料与方法

一般资料　ASAI-II级择期行腹部手术患者60例，年龄28-68岁，随机分为两组，全麻组和全麻复合硬膜外阻滞组，每组30例。所有患者术前均无神经肌肉疾患及严重心血管疾病。见表1。
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麻醉方法
　　所有患者术前30min肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g，入室后接HP多功能心电血压氧饱和度监护仪监护，控制室温在24℃左右，并开放前臂静脉。复合组在麻醉诱导前先行硬膜外穿刺置管，胃十二指肠手术多选T_8-9或T_9-10，肝胆手术选T_9-10，小肠、结肠手术选T_10-11或T_11-12，2%的利多卡因4ml为试验剂量，麻醉效果确切后再行全麻诱导。两组全麻诱导均用咪达唑仑0.02-0.04mg•kg^-1，芬太尼2-4μg•kg^-1，异丙酚1-1.5mg•kg^-1，病人入睡后肌松监测定标，维库溴铵0.1mg•kg^-1（2ED95）10秒内静注，待肌颤搐完全消失后气管插管，接Blease全麻机吸入1:1的氧化亚氮与氧气的混合气体各0.8L•min^-1，调节潮气量8-12ml•kg^-1，维持呼末PCO₂为30-32mmHg。术中按需间断推注咪达唑仑、异丙酚、芬太尼。肌松首次量后T₁恢复至25%时追加首量的1/2即维库溴铵0.05mg•kg^-1（ED₉₅）之后每次恢复至25%时再加首量的1/3即维库溴铵0.03mg•kg^-1直至手术结束。复合组手术开始前硬膜外给0.3%丁卡因4-5ml，之后每隔50-60分钟间断追加0.3%丁卡因3-4ml。常规监测患者的心率、无创血压、呼末PCO₂、血氧饱和度，肌松监测患者四个成串刺激拇内收肌肌颤搐。
统计方法
　　全部数据以均数±标准差表示，采用SPSS专用统计软件进行分析。所有计量资料用t检验进行统计学处理，同一组病人资料前后对比用配对t检验，不同组病人用两组样本t检验。P＜0.05认为差异有显著统计意义，P＜0.01认为差异有极显著统计意义。

结　果<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

1. 一般资料
　　全麻组与复合组一般资料无统计学显著性差异，P＞0.05。（表1）
2. 插管条件评估
　　两组气管插管条件相当，优良率（3-4分）100%，全部病人一次插管成功，无插管困难和插管并发症。
3. 维库溴铵用量
　　全麻组与复合组维库溴铵（mg•kg^-1•h^-1）为0.10±0.03和0.09±0.03，用量差别无统计意义，P＞0.05。
4. 肌松时效
　　全麻组与复合组气管插管时间分别为3.4±0.7和3.0±0.7min，首次维库溴铵0.1mg•kg^-1后恢复至25%的时间为42.1±13.0和42.5±10.7min，第二次0.05mg•kg^-1肌松恢复至25%的时间为38.2±12.6和39.0±13.0min，第三次0.03mg•kg^-1恢复至25%的时间为39.1±11.7和39.9±12.2min，末次肌松恢复至25%为43.4±19.0和42.0±18.6min，恢复至75%为76.4±36.6和67.5±28.8min，恢复至90%为88.2±43.8和76.7±32.7,恢复指数为33.0±21.2和25.5±12.8min。两组的插管时间、恢复至各点的时间及恢复指数均无统计学显著性差异，P＞0.05（表2）。

讨　论

　　大量临床实践发现，硬膜外阻滞与全麻复合应用能明显减少静脉全麻药异丙酚、麻醉性镇痛药芬太尼和肌松药维库溴铵的用量，使得手术后病人苏醒时间短，肌松恢复快^[1]。我们的研究结果显示，维库溴铵的用量以及维库溴铵静注后的气管插管时间、各次肌松恢复时间和恢复指数在两组均相似，无统计学显著性差异。分析原因，硬膜外阻滞和肌松药都可使腹肌松弛，但两者产生肌松的原理不同，肌松药作用在神经肌肉接头处，而硬膜外阻滞的肌松作用主要是阻滞运动神经传导，局麻药吸收后在脑等神经中枢和神经肌肉接头处可能也有作用，它们在腹部的肌松作用可能有叠加，而在腹部以外硬膜外阻滞不能达到的部位，肌肉松弛主要有赖于肌松剂的作用。我们的研究选择监测硬膜外阻滞肌松不能达到的拇内收肌的肌松效应，从而排除了硬膜外阻滞的局部肌松作用，且严格按照肌松监测情况追加维库溴铵，排除操作者主观判断的干扰来研究硬膜外阻滞对维库溴铵肌松时效的影响。

　　以往的研究表明，硬膜外阻滞对肝肾血流的影响程度较小，常在可代偿的范围之内，机体对维库溴铵及其主要代谢产物3羟维库溴铵，主要在肝脏代谢经胆汁排泄，一小部分由肾脏排泄^[2]，静注维库溴铵后30分钟可发现50%的维库溴铵聚集在肝脏，40%的维库溴铵在24小时内由胆汁排泄^[3]。而肝脏肾脏对维库溴铵的正常排泄取决于稳定的肝肾血流灌注和保持正常的肝肾功能。异常的肝肾功能可以影响维库溴铵的代谢，造成维库溴铵在体内蓄积，临床表现为肌松时效延长。胆汁淤积病人或肝功能严重受损病人，维库溴铵的作用时效延长^[4]，肝功能不全也可引起肝代谢障碍，延长维库溴铵的作用时效，肾功能衰竭病人维库溴铵时效也延长^[5]。而胸腹部硬膜外阻滞不会显著影响肝肾血流量和肝肾功能^[6]。虽然有报道指出，硬膜外阻滞对全身血流动力学和肝血流有影响，影响与阻滞平面有关^[7]，但多数报道硬膜外阻滞对肝肾血流的影响不大，肝肾功能维持正常，肝肾代谢水平与全麻组相同，硬膜外阻滞不会使维库溴铵的作用时效延长^[8]，即使硬膜外阻滞平面高达T₆，肾血流和肾组织灌注也无改变^[9]。这些均提示，硬膜外阻滞不影响患者的肝肾血流灌注，不影响肝肾代谢功能。

　　由此推测硬膜外阻滞对全麻期间肌松药的代谢基本无影响，局麻药吸收入血后的全身肌松作用即使有其效能可能也是较微弱的，综合表现出来在硬膜外阻滞范围以外的维库溴铵的肌松时效无改变，提示复合全麻应用于临床减少肌松药的用量，在腹部主要还是其局部肌松作用的结果，在腹部以外还是一个由肌松药维持的浅肌松作用，即硬膜外阻滞复合全麻的肌松是局部肌松加全身的浅肌松。至于在腹部局部肌松与肌松药的肌松效果是协同还是相加，也有赖于今后进一步研究。更进一步的方法还是直接测定两组病人手术中维库溴铵及其代谢产物3羟维库溴铵的血药浓度并与临床肌松时效相结合。

结　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　我们研究证实硬膜外阻滞不影响维库溴铵的肌松时效，其减少维库溴铵用量可能是由于其在腹部硬膜外阻滞有局部肌松的作用。

参 考 文 献:
1. Peter S,Spencer S,Troy W. Does epidural anesthesia have general anesthetic effects? Anesthesiology,1999;91:1687-92.
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3. Bencini AF,Scaf A,Sohn YJ,et al. Hepatobiliary disposition of vecuronium bromide in man. Br-J-Anesth,1986;58:988-95.
4. Saitoh Y,Kaneda K,Murakawa M. The effect of ulinastatin pre-treatment on vecuronium-induced neuromuscular block in patients with hepatic cirrhosis. Anesthesia,2002;57: 218-22.
5. Sakamoto H,Takita K,Kemmotsu O,et al. Increased sensitivity to vecuronium and prolonged duration of its action in patients with end-stage renal failure. J Clin Anesth,2001;13:193-7.
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7. Nobuhiko T,Naoto N,Toshiro H,et al. The effect of dopamine on hepatic blood flow in patients undergoing epidural anesthesia. Anesth Analg,1997;85:286-90.
8. Takaya T,Takiguchi M,Yamasaki Y. Effect of preoperative liver function on serum lidocaine level during continuous epidural block. Masui,1994;43:650-6.
9. Suleiman MY,Passannante AN,Onder RL,et al. Alteration of renal blood flow during epidural anesthesia in normal subjects. Anesth-Analg,1997;84:1076-80.
　　许嶷，女，医学硕士。1995年毕业于中南大学湘雅医学院临床医学专业。1999-2002年就读于复旦大学医学院临床麻醉学专业，获得硕士学位。先就职于上海市长宁区妇幼保健院麻醉科。