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快通道心脏麻醉
近年来心脏外科、麻醉和体外循环(CPB)有了长足的进展，但费用和ICU的压力却越来越大。以我院为例，患者手术费用比1994年增长了2～3倍，外科ICU病床数由10张增到53张，但手术高峰时，仍然会因ICU无床而取消手术，造成手术室设备和医护人员的浪费。自1996年起我们开始着手开展快通道心脏麻醉（fast tracking cardiac anesthesia）。快通道心脏麻醉即在心脏手术后早期拔除气管内导管（<6h），缩短患者在ICU和病房的滞留时间，其目的为改善病人的预后和降低医疗费用。大剂量芬太尼（50～100 ug/kg）麻醉虽然可以维持比较平稳的血流动力学，但由于芬太尼的呼吸抑制作用，患者通常需要在术后较长时间才能拔管，故在ICU停留时间长。众所周知，机械通气和ICU滞留延长是心脏手术医疗费用增加的主要原因。 快通道心脏麻醉的临床意义：①避免气管导管刺激引起的血压高，心率快，氧耗增加。②避免长时间机械通气而影响呼吸功能的恢复，减少呼吸道并发症。③拔除气管导管后，患者更舒服，还可以早日和家人团聚。调查发现快通道组患者对手术满意度明显高于传统手术组。④患者更少需要用血管活性药物。⑤可较快离开ICU，提高医疗资源的利用率。⑥安全。心脏手术快通道不增加围术期的死亡率和发病率。我们目前所实施的快通道麻醉患者中无一例发生与快通道麻醉有关的并发症，均恢复良好。⑦减少患者的住院费用。国外统计约减少25％左右。 一、 病例选择 绝大多数心脏手术都能够早期拔管，除非术中或术后有其他问题。在目前情况下，若病人有下列情况应考虑放弃快通道心脏麻醉：①术前射血分数<25%；②术后心功能衰竭，需用IABP等辅助循环的病人；③心肌梗塞进展期的病人；④伴有左束支传导阻滞或频发室性期前收缩；⑤严重呼吸功能障碍。但这些禁忌是相对的，我们的病例中就有射血分数很低的患者。有的学者提议几乎每一例心脏手术都能做快通道麻醉。我们建议刚开始做快通道心脏麻醉，应从病情轻的患者开始。 二、 麻醉实施 （1）技术要点 阜外医院麻醉科进行心脏手术术毕即刻气管拔管的技术要点： ① 术前适量镇静，以解除焦虑，减少麻醉药用量。如吗啡10mg肌肉注射，安定10mg口服。 ② 术日晨根据患者心绞痛的性质、发作时间、发作时的循环动力学变化及心功能状况，适量服用β受体阻滞剂和/或钙通道阻滞剂，以降低心肌氧耗，避免冠脉痉挛，预防心绞痛发作。劳力性心绞痛患者给予阿替洛尔，自发性心绞痛患者给予地尔硫卓。 ③ 麻醉诱导以适量咪唑安定使患者入睡，咪唑安定有镇静、催眠和遗忘作用，可避免术中知晓。 ④ 芬太尼用量控制在5ug/kg以内。故术毕无芬太尼抑制呼吸之忧，为术毕拔管创造条件。 ⑤ 气管插管前静脉注射利多卡因100mg，以预防插管时的心血管反应和室性心律失常。 ⑥ 麻醉维持选择低浓度吸入麻醉药，持续静脉注射异丙酚和1%普鲁卡因。 ⑦ 维持适当的体温，以避免影响药物代谢和术后寒战。体外循环手术要求停机前复温至38℃，非体外循环手术中维持患者体温在36.5℃以上。 ⑧ 关胸前停吸入麻醉药，闭合胸骨后停异丙酚。普鲁卡因持续静注至缝合皮下组织。术毕吸入麻醉药和对异丙酚对意识的影响已消失，此为术毕即刻拔管的先决条件。 ⑨ 术毕在患者清醒，自主呼吸恢复良好，血流动力学稳定情况下拔管。 国外心脏快通道的技术要点： ① 芬太尼总量通常为10～20μg/kg。 ② 用苯二氮卓类消除术中记忆。 ③ 根据需要用吸入麻醉药控制血压。 ④ 围术期合理使用液体。 ⑤ 避免肌松药过量。 ⑥ 维持一定的温度，CPB复温至38℃。 ⑦ 足够的镇痛和镇静来消除交感反应，减少氧耗。 ⑧ 早期活动，手术当日可活动腿部，术日当夜可在护理人员的帮助下坐起和站立，手术后第一天可下地走动。 ⑨ 24小时内拔除胸部引流管，减少疼痛刺激。 ⑩ 手术次日患者可出ICU，回病房遥控监测，手术后4～5天患者即可出院。 （2）与快通道心脏麻醉相关的新型药物和技术 近年来应用小剂量阿片类药物的麻醉方法已达到与大剂量阿片类药物类似的血流动力学状态。Bell等比较异丙酚4～8mg/kg/h复合15μg/kg芬太尼或大剂量芬太尼（60ug/kg），结果大剂量芬太尼组呼吸功能、早期拔管及ICU转出均较前组差，而两组血流动力学变化相似。Myles等用类似的异丙酚（4～8mg/kg/h）+芬太尼（15ug/kg）比安氟醚+中等剂量芬太尼（30ug/kg）缩短拔管时间（从12h缩短至9h）。Cheng等应用异氟醚复合15ug/kg芬太尼，至ICU继续使用异丙酚，可使绝大多数病人在术后6h内拔管。在无术后并发症情况下，可降低25%的医疗费用。 短效阿片类药物(如瑞米芬太尼、阿芬太尼和苏芬太尼）应用于心脏麻醉不仅显示了其良好的血流动力学稳定作用，同时也很少有儿茶酚胺释放和术中记忆，多数病人可在术后5h内拔管。然而瑞米芬太尼的药代动力学特征并未给临床提供更多的优势。由于其作用时间短，往往需要一种或多种方法提供术后镇痛。α2受体激动药（如可乐定和dexedetomidine）对血流动力学的稳定性也可产生有益作用，从而提示并不一定需要大剂量麻醉药才能达到无神经内分泌应激状态。可乐定降低高血压和心动过速的发生率，改善肾功能，可能与其降低儿茶酚胺和可的松的分泌相关。 合用阿片类药物进行椎管内阻滞也被用来降低围手术期应激。这种方法可降低术中及术后静脉阿片类药物的需要量，有利于早期拔管。因全身肝素化后有潜在脊髓血肿压迫之顾虑，理想的硬膜外导管置入时机仍有待探讨。 异丙酚由于其快速恢复的特性和血流动力学效应，不仅可理想地用于快通道手术中的麻醉管理，更适用心脏手术后早期机械通气病人的镇静。 这些新型药物和技术虽然增加患者的费用，但有利于早期拔管，缩短了机械通气和ICU的滞留时间，有利 于降低总的医疗费用。 三、 术后管理 快通道心脏麻醉管理的要求是能够快速拔管和转出ICU。因此，从手术开始至ICU均应遵循这一原则进行，包括减少阿片类药物的用量和术后用理想的镇静方法来控制应激反应，为早期拔管创造条件。拔管的标准是病人清醒、合作、血流动力学稳定、呼吸恢复适宜、四肢活动正常、无出血。 一些术后并发症会影响早期气管拔管和在ICU滞留时间，需避免。 （1）轻度低温和寒战可使撤机延迟，因此围术期患者体温的维护至关重要。这要求控制适度的环境温度（25℃左右），CPB停机前复温要充分（38℃），必要时应用变温毯或保温被，拔管前还可考虑经呼吸道升温。 （2）术后出血是延长机械通气时间和延迟拔管最主要的原因。某些危重病人，近期阿斯匹林治疗的病人，应尽可能缩短CPB时间。关胸前彻底止血。抗纤溶药物已被证明可减少出血（抑肽酶>氨甲环酸>6-氨基已酸），这些药物已作为快通道心脏麻醉的常用药物。 （3）术后疼痛、各种管理刺激是造成心脏手术后病人不适、应激反应增强和血流动力学波动的主要原因。有效的镇痛不仅使病人能更舒适地耐受机械通气，而且在自主呼吸恢复后，因疼痛缓解更有利于病人的呼吸运动与咳嗽，从而减少肺部并发症。目前术后镇痛中吗啡仍是最常用的药物，但由于其呼吸抑制的副作用限制了其在快通道心脏手术中的应用。因此，提倡多途径联合使用多种药物的方法，以期在减少单一药物剂量和副作用的同时，产生药物的相加和协同镇痛作用，达到理想的镇痛效果。现常联合应用的非阿片类药物如非甾体类抗炎镇痛药、曲马朵等，这些药物的镇痛作用，可使病人术后对吗啡的需要量减少30%～50%。D.Green等也报告瑞米芬太尼-异丙酚麻醉下CABG病人，蛛网膜下腔应用0.02mg/kg吗啡可明显减少术后对吗啡的需要量。病人自控镇痛（PCA）技术可使病人积极参与治疗，而获得更好的止痛效果。 （4）ICU镇静的深度根据病情和治疗需求的不同，从轻度或清醒镇静（Ramsay 2或3，病人对指令有反应）至深度或熟睡（Ramsay 5，病人对刺激反应迟钝）不等。适度的镇静有利于抑制应激反应，控制心动过速和高血压，预防心肌缺血和避免突然清醒或激动所致的不良后果（如自我拔管、意外拔除有创监测导管等）。持续输注1.5mg/kg/h异丙酚可提供理想的镇静、稳定的血流动力学和轻度镇痛的需求。一般而言，用小剂量异丙酚如0.24、0.6、0.75mg/kg/h较用1.5mg/kg/h的异丙酚需较多的阿片类镇痛药。因此，在异丙酚输注时不能用固定的速率，应根据病情随时调整。与咪唑安定镇静相比，镇静期间病人的舒适程度、对常规护理工作的耐受程度（如吸痰、体位护理）相似，但异丙酚镇静病人对镇痛药的需要量较小，苏醒速度快，自主呼吸恢复快，容易撤机拔管。121例双盲对照研究显示，异丙酚镇静组血或尿激素水平明显低于咪唑安定镇静组，说明在异丙酚镇静下血流动力学稳定与其应激激素水平下降有关。异丙酚与咪唑安定两组，心肌缺血的发生率相似，而异丙酚镇静期间高血压和心动过速的发生率低于咪唑安定组，低血压的发生率则高于咪唑安定组。异丙酚还可降低抗心律失常药物的需要量。一般而言，异丙酚停用后10-15min可拔除气管导管。 可能发生的并发症 早期拔管是否增加术后心肌缺血的危险仍是关注的热点之一。研究显示在CABG术后，早期拔管与常规拔管在术后心肌缺血的发生率和血流动力学参数上无显著差异。 Rady等分析心脏手术11330例，发现748例（6.6%）需要再次插管，这一比例远高于其他手术（<1%）。分析原因可能有：高龄（>65岁），合并有其他血管疾病或慢性阻塞性肺疾患，严重左心功能不全、再次手术、CPB时间>120min。因此，在临床应用中对上述病人实施快通道麻醉应慎重。 |
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