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局部麻醉在腹股沟疝无张力修补术中的应用

时间:2010-08-23 17:53:08  来源:  作者:
       腹股沟疝是老年人的常见病,患者多存在一些心脑血管疾病、糖尿病以及肺部疾患,手术麻醉存在一定的风险,因而麻醉方式的选择成为手术质量高低的关键点[1]。我院2004年11月 2006年11月开展局部麻醉下腹股沟疝无张力修补手术93例,现总结如下。

       1 资料与方法

       1.1 一般资料

       93例患者中男性89例,女性4例,中位年龄61.5(40 83)岁,其中60岁以上80例(86%)。临床分型均为可复性疝,单侧79例,其中直疝13例,斜疝66例;双侧14例,其中双侧均为斜疝4例,双侧均为直疝4例,一侧斜疝一侧直疝6例。患者合并前列腺增生35例,心血管疾病38例,慢性阻塞性肺疾病22例,糖尿病15例,其他合并症12例;其中同时患有两种或两种以上合并症者38例。

        1.2 麻醉方法

        采用局部神经阻滞麻醉,用0.1%的利多卡因沿切口方向先皮下后皮内注射10 ml,在耻骨结节处精索旁注射3 ml,切开腹外斜肌腱膜后,直视下在髂腹下神经、髂腹股沟神经旁最上端分别注射1 ml,于内环的内侧腹横筋膜与腹膜之间注射5 ml,按揉2 min,麻醉完毕。

       术中根据病人疼痛情况酌情追加利多卡因的药量,如无心血管疾病或其他禁忌证,在0.1%利多卡因中加入终浓度约1∶200 000的肾上腺素;术前常规应用哌替啶50 mg、异丙嗪12.5 mg,肌肉注射或静脉推注。

       1.3 手术方式

       采用美国巴德公司生产的聚丙烯补片Bard Mesh Perfix Plug,Bard Millikan Mesh Plug和Bard 改良Kugel Hernia Patch。 

       单侧疝 79 例中采用无张力网塞填充修补术者 53 例,采用Millikan术式者 21 例,采用改良Kugel术者 5 例;双侧疝 14 例,采用无张力网塞填充修补术者6例,采用Millikan术式者 4 例,采用改良Kugel术者 4 例。 

        采用传统腹股沟疝手术切口,逐层切开,深面分离腹外斜肌腱膜,保护髂腹下神经和髂腹股沟神经,游离精索,找到疝囊,一般不切开疝囊,游离疝囊至根部后回纳将其反转塞入腹腔,根据选用的疝补片类型决定下一步手术方式:或置入网塞四周缝合固定于腹横筋膜上(网塞填充修补术),或剪开腹横筋膜,游离腹膜前间隙将补片置入该间隙(改良Kugel和Millikan法)。在精索后置入平补片展平,上端过内环口,下端过耻骨结节,缝合固定,逐层缝合切口。

       2 结 果

       患者均痊愈。手术平均时间为45 min(30 65 min),患者术后即可下床,可进食;术后患者切口疼痛轻微,开展初期因切口疼痛需用镇痛药物者4例,其中应用阿片类镇痛药物(哌替啶)2例,非阿片类镇痛药物(布桂嗪)2 例;术后并发症少,尿潴留 3 例(均为前列腺增生患者),阴囊肿胀积液 1 例,经穿刺吸液治愈;切口皮下脂肪液化 2 例,经换药后均治愈;平均术后住院天数 4(2 8)d;与采用其他麻醉方式的患者比较,平均总住院费用低。

       3 讨 论

       腹股沟疝无张力修补手术(open tensionfree hernioplasty)是应用新型人工复合材料补片对腹股沟管后壁进行修补。与传统的疝修补方法相比,腹股沟疝无张力修补术更符合人体正常解剖结构的要求,手术操作简单,损伤小,并发症发生率低,复发率低,因而近年来得到推广[2]。在国外,腹股沟疝无张力修补术因其安全简便已经作为门诊手术应用[3]。

       目前,对于腹股沟疝修补手术麻醉方式选择的意见尚未一致。Subramaniam等[3]回顾性研究认为,局部麻醉是腹股沟疝修补的一种有效的麻醉方法。Conullu等[4]认为,对于复发疝和嵌顿疝要首选硬膜外麻醉或者全身麻醉。但是局部麻醉在术后早期的优点还是不容忽视的,Kark等[5]评价局部麻醉下的无张力疝修补手术的主要优点是简单、费用低、并发症发生率低。

       随着社会人口的老龄化,老年腹股沟疝患者增多,普遍合并各种内科疾患,如心脏病、高血压、肺部疾患和前列腺增生等,许多患者在进行全身麻醉及椎管内麻醉时会增加手术风险,术后并发症多。本组患者年龄偏大,平均年龄66.9岁,且合并前列腺增生35例,心血管疾病38例,慢性阻塞性肺疾病22例,糖尿病15例,其他合并症12例,其中同时患有两种或两种以上合并症者38例。本组虽然有合并症的老年患者较多,但是因为采用了局部麻醉下手术,术后未出现因合并症加重而延长住院时间的情况,进一步说明与椎管内麻醉及全身麻醉相比较,局部麻醉拥有对全身系统影响小、操作简单等优点;我们在术前或术中常规肌肉注射或静脉注射哌替啶50 mg、异丙嗪12.5 mg,患者精神紧张度降低,术中疼痛耐受好,更加配合医生操作;术后切口疼痛轻微,应用阿片类镇痛药物少。从术后并发症来看,本组术后尿潴留3例,与患者术前患有前列腺增生有关,而与麻醉本身无关;其他并发症发生率低,并且平均总住院费用较其他麻醉方式低。

        总之,局部麻醉适合于老年且合并多种疾病的腹股沟疝患者,局部麻醉下行腹股沟疝无张力修补手术是一种安全、快速和高效的手术方式,值得推广。

【参考文献】
[1]KEHLET H,AASVANG E.Groin hernia repair:anesthesia[J].World J Surg,2005,29(8):10581061.

[2]AMID P K,SHULMAN A G,LICHTENSTEIN I L.Open“tensionfree”repair of inguinal hernias:the lichtenstein technique[J].Eur J Surg,1996,162(6):447453.

[3]SUBRAMANIAM P,LESLIE J,GOURLAY C,et al.Find more like this inguinal hernia repair:a comparison between local and general anaesthesia[J].Aust N Z J Surg,1998,68(11):799800.

[4]GONULLU N N,CUBUKCU A,ALPONAT A.Comparison of local and general anesthesia in tensionfree(lichtenstein)hernioplasty:a prospective randomized trial[J].Hernia,2002,6(1):2932.

[5]KARK A E,KURZER M,WATERS K J.Tensionfree mesh hernia repair:review of 1098 cases using local anaesthesia in a day unit[J].Ann R Coll Surg Engl,1995,77(4):299304.

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