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心肺复苏新进展
时间：2010-08-23 17:52:47 来源： 作者：
| 历史 现代心肺复苏一整套技术主要是50年代和60年代初期美国巴尔的摩的一些临床医师及研究者的创新和偶然发现的总结。他们汇集了长时期世界各地的研究成果，提出了目前仍在应用的CPR的一些基本操作规范。50年代后期，Elame，Safar，以及Gordon提出口对口人工呼吸作为唯一有效的通气方法。胸内除颤虽然在1933就有描述，但直到1956－7年发明体外除颤，除颤技术才被广泛应用。虽然取得以上进步，但直到Kouwenhoven等提出了胸外心脏按压，并且在一系列病人中获得复苏成功，心肺复苏才得到广泛应用。 1963年Reding和Pearson报道肾上腺素或其它血管收缩剂改善了复苏效果，CPR重要部分药物治疗才被加入。自从这些早期研究以来，许多研究还使我们对心脏骤停的生理及病理以及心肺复苏技术有了更好的理解，实施复苏者及研究者对认为有效的方面更加重视。美国心脏协会（AHA）联同其它国内、国际机构共同制定了临床CPR指南。 胸外心脏按压期间的循环生理 胸外按压产生血流有两种机制。心泵机制：认为心脏在胸骨及脊柱之间被挤压，血液从心脏射入主动脉，而房室瓣阻止了血液的回流。胸泵机制：认为胸外按压提高了胸腔内压力，使血液射出胸腔，而静脉瓣及静脉压阻止了血液回流，心脏只作为一个被动的通道。两种机制并非互相独立，在绝大多数复苏中胸内压的波动在血流的形成上起了非常重要的作用，在某些情况下，心泵机制也起到了一定的作用。那种机制占主导可能因人而已，甚至在同一病人复苏的不同时间也不一样。 心输出量在CPR期间严重不足，动物实验表明只占正常的10－33％。几乎所有的心输出量均供应到膈上器官，脑血流量达到正常的50－90％，心肌血流量达到正常的20－50％，而下肢及腹内脏器只有不到正常的5％。整个血流量随时间延长而下降，但这种分布却不变。使用血管收缩剂可以改善心、脑血流量，而膈下器官血流量不变或者进一步减少。 CPR期间循环是否足够的判断 实验表明复苏能否成功与心肌血流量是否达到15－30ml/min/100mg心肌是一致的。因此胸外按压必须使心排出量及冠脉灌注压达到足够。CPR期间冠状动脉灌注主要在按压的间歇期，要达到这一心肌血流量主动脉“舒张压”必须超过40mmHg，心肌灌注压（主动脉舒张压减去右房舒张压）必须超过20－25mmHg。CPR期间如果能够作有创压力监测，就应该实施，以指导心肺复苏，如果压力低于以上数值，就应该调整和改善心脏按压，并考虑使用血管收缩剂。血压低于以上数值时，复苏效果差甚至对于可以挽救的病人也达不到预期效果。但达到以上数值并不肯定复苏一定成功，原发疾病造成的心肌损害对复苏的结果至关重要，不管CPR多么有效，都可使复苏失败。 尽管有创压力监测是比较理想的指导方法，但实施困难。而呼吸末CO2监测对于指导标准CPR也是非常好的监测手段。气管插管后，CO2的产生主要依赖血流量而不是通气，CPR期间肺血流量减少使非重力依赖区的肺泡灌注缺乏，这一部分肺泡中没有CO2产生，因此PetCO2将很低（通常＜10mmHg）。此时PetCO2与动脉血CO2相关性很差，但却与心输出量相关性很好，当血流量增加时肺泡灌注增加，肺泡死腔减少，PetCO2增加（在有效CPR时通常＞20mmHg）。当自主循环恢复后，最早的征象时PetCO2突然增加大于40mmHg。在较大的心输出量变化范围内，PetCO2与冠状动脉灌注压、心输出量、初期复苏是否成功及今后的生存均有较好的相关性。PetCO2可用于预测人体的复苏结果，两项研究表明PetCO2＜10mmHg的病人没有一例复苏成功。在没有有创监测的情况下，PetCO2可用来判断心外按压的有效性。应改进按压技术及使用药物来达到最大的PetCO2值。碳酸氢钠可在静脉血中释放CO2，使PetCO2暂时性升高。因此，注射碳酸氢钠后的3－5分钟PetCO2不能用来判断胸外心脏按压的有效性。 循环支持的一些替代技术 由于对CPR期间循环生理的认识提高以及胸泵理论的提出，一些标准CPR的替代技术也应运而生，这些技术大部分倾向于改善血流动力学，因此可以改善今后的生存或延长有效CPR的时间，但没有一个替代技术明确证实优于标准CPR。起初研究显示提高胸内压技术可以改善血流动力学（如按压和通气同时进行、腹部加压束缚以及气压式抗休克衣），进一步研究却发现这些技术同时也提高右房压和颅内压并且后两者的提高常常更明显，超过对主动脉压力的提高。因此心肌和脑灌注没有改善。以复苏结果为指标的研究发现这些技术和标准CPR相比不能改善复苏成功率，目前不推荐使用。 其它一些技术也正在积极的研究中。气压式CPR背心完全依赖胸泵机制，动物实验表明此背心可显著改善血流动力学，显著提高维持长时间的生存能力。小宗临床研究发现使用此背心主动脉压及冠脉灌注压得到改善，但生存率却没有提高。随机人体实验也正在进行。插入腹部按压式CPR（IAC－CPR）即在胸外按压的间歇期进行腹部按压，早期研究表明血流动力学改善令人鼓舞，但院外复苏的大宗随机研究却没有发现生存率比标准CPR提高。而两项采用此技术对于院内复苏的研究表明生存率得到改善。IAC－CPR的安全性已确立，在院内复苏中被推荐作为标准CPR的替代方法，此技术对院外复苏的有效性还需进一步研究。另一个替代方法是按压/减压CPR即在胸骨上安置吸引装置，按压间歇时可以被吸引装置减压。动物及人体实验表明可以改善血流动力学，早期的院外复苏研究结果不令人满意，但近期报道结果却不同。法国大宗随机研究发现应用此技术可改善院外复苏结果。然而加拿大院内和院外复苏的大宗研究却没有发现此技术对早期复苏及生存有益。另外还有两种新的方法正在研究中。 CPR期间治疗时间的重要性 复苏结果差的因素包括1）开始复苏的时间太晚2）长时间的室颤而没有肯定的治疗3）胸外按压时冠脉和脑灌注不足。唯一被广泛接受而且有效的治疗措施是尽早实施胸外按压及除颤，虽然这些治疗在某些方面也存在争议。目前已经清楚室颤可以分为三个阶段。电阶段，即室颤的最初4－5分钟，尽早除颤是复苏成功的关键；血流动力学阶段，指接下来的10－15分钟，阶段为心肌供应氧合血是关键；代谢阶段，此阶段心肌的缺血损伤已相当严重，还不清楚何种治疗可以奏效。因此，早期治疗是取得成功的关键，这不仅需要反应快速的院外复苏急救体系以及恰当的院内复苏队伍，而且需要路过者采取立即的干预治疗。遗憾的是近30年来路过者行CPR一直处于下降状态。路过者不愿行CPR的原因是多方面的，但主要有1）缺少训练2）任务复杂3）担心受到伤害。许多担心都集中在口对口人工呼吸。许多专家目前强调路过者及早期施救者持续胸外按压的重要性，甚至可以牺牲通气。毫无疑问，仅胸外按压可被大部分路过者所接受而且易学且可持续进行，能够提供较好的血流动力学支持。 早期对麻醉的人体研究表明，人在意识不清的情况下气道不能维持开放，因此要求气道控制和人工通气与胸外按压相伴进行。有相当的数据表明，室颤早期复苏去除口对口人工呼吸对结果没有影响还可能改善生存，来自比利时的数据显示路过者行全面的CPR或仅行胸外心脏按压14天生存率及神经系统的复苏结果没有差异，两者均比路过者仅做口对口人工呼吸或不行CPR要好。动物实验对基本生命支持中通气的必要性进行了研究，采用猪模型，两个研究小组对室颤时间超过5分钟，随后进行10分钟胸外按压而不行气道控制与通气进行了多项研究。所有动物均生存达24小时，且神经系统恢复正常。而采用窒息模型进行的相似研究显示，路过者行CPR时人工辅助通气对于生存是至关重要的。电话指导无经验路过者CPR技术方面的研究也支持以上动物实验结果，仅仅指导行胸外按压和指导按压与通气均要进行比较两者产生相同的生存率。这些观察结果表明，当见到心跳骤停者可能是心脏原因引起而非呼吸原因引起，在较短的时间内即可行气管插管，单一胸外按压和按压与通气同时进行，效果相同。在许多场合下，对lay rescuer的基本生命支持教学被简化，口对口人工呼吸被去除了。胸外按压不能间断的重要性又重新引起大家的兴趣。在许多院外院内复苏时，胸外按压经常被打断，来判断病人的病情、进行人工通气、气管插管、放置中心静脉导管、换人按压及电除颤（特别是AED’s）等。这种间断对心肌灌注以及最终复苏结果都是有害的。 肾上腺素 肾上腺素是较老的药物，用来改善血流动力学及延长生存时间。自十九世纪九十年代已用于心肺复苏。现代CPR中，肾上腺素作为血管收缩剂是从二十世纪六十年代Reading和Pearson的研究开始的。肾上腺素的作用完全取决于其兴奋α肾上腺素受体特性。动物实验表明所有强效血管收缩剂（α肾上腺受体兴奋剂和非肾上腺素能血管收缩剂），不论其是否有β受体特性，对于复苏的成功都有同样帮助。β受体激动剂因没有α受体活性，与安慰剂相比没有优势。α受体阻滞剂可以使复苏失败，而β受体阻滞剂对恢复自主循环却没有影响。一般认为肾上腺素的β受体兴奋作用可以使室颤的幅度变大，有利于除颤成功。事实上，动物实验表明肾上腺素不能有效改善除颤的成功率，也不能减少除颤所需的能量，临床研究也表明肾上腺素对除颤是否成功没有影响。心脏停搏时肾上腺素β受体兴奋作用有潜在危害。室颤时，肾上腺素增加耗氧量，减少心内膜下血液灌注。尽管存在以上这些理论，但动物及人体实验比较肾上腺素和其它纯α受体兴奋剂（甲氧胺、苯肾上腺素）表明，两者对于生存率及神经系统恢复结果均没有差异。应该注意的是，尽管多年来许多动物实验表明肾上腺素可以成功地用于复苏，但却没有一个大宗的人体研究表明肾上腺素优于安慰剂。因为其它药物也不能肯定地证实优于肾上腺素，所以，CPR时肾上腺素仍作为所选药物。如果没有肾上腺素的情况下，其它具有强烈血管收缩特性的药物（苯肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧胺、多巴胺、血管加压素）均可以替代肾上腺素。肾上腺素在胸外按压时可以帮助冠脉灌注压达到域值，为心肌提供足够的血液供应，以恢复自主循环。多年来，肾上腺素的标准剂量为1.0mg或0.01-0.02mg/Kg。20世纪80年代，采用猪动物实验的量效关系研究结果显示，为改善血流动力学达到获取复苏成功的水平，标准剂量10倍的肾上腺素是必要的，因而推断，较大剂量的肾上腺素可以改善人体复苏成功率。虽然首次或递增高剂量肾上腺素据说偶尔可以改善自主循环的恢复和早期生存率，但8项涉及9000多例成人前瞻性，随机临床研究却没有发现大剂量肾上腺素可以改善出院生存率及神经系统恢复结果，即使在亚组中（首剂肾上腺素为标准剂量或大剂量）也没有发现这一阳性结果。 值得注意的是，在这些所有研究中，大剂量肾上腺素都是作为首剂给药。在许多情况下，大剂量肾上腺素可能没有必要。在这种情况下，过多的肾上腺素能受体兴奋是有害的，所以复苏成功的病例报道中，大剂量肾上腺素都是在标准剂量无效的情况下使用的。大剂量肾上腺素在CPR后期给予，此时血管系统对儿茶酚胺的反应下降，换句话说，大剂量肾上腺素作为补救治疗措施可能是它在CPR中的正确位置。CPR期间个体对儿茶酚胺的反应肯定存在很大的差异，在没有有创压力监测来判断肾上腺素的作用时，对标准剂量肾上腺素没有反应可能是使用大剂量肾上腺素的指征。 血管加压素 CPR中最新的药物治疗措施是使用精氨酸血管加压素。动物实验中血管加压素已经在整个CPR过程中作为肾上腺素的替代品使用。但目前临床上只推荐作为室颤复苏时首剂肾上腺素的替代品使用，剂量为40u静脉注射。如果需进一步使用血管收缩剂或停搏或无波动性电活动，仍推荐使用肾上腺素。血管加压素是机体内正常分泌激素（抗利尿激素）。大剂量具有强大的非肾上腺素能性血管收缩作用，通过作用于血管平滑肌V1受体起作用。通常对清醒的冠心病病人不推荐使用，因此药可增加外周血管阻力，可能诱发心绞痛。在正常情况下其半衰期10－20min，CPR期间其半衰期比肾上腺素长。动物实验显示CPR期间在维持主要器官血流量方面，血管加压素和肾上腺素同样有效或比优于肾上腺素。在猪的持续较长时间CPR研究中，和肾上腺素及安慰剂比较，反复给予血管加压素可以明显改善不伴有神经损伤的生存率。复苏后使用血管加压素比使用肾上腺素心肌抑制及内脏血流量减低更明显，但均为暂时性，可使用小剂量多巴胺治疗。初步临床研究显示血管加压素与肾上腺素同样有效，还没有肯定地显示血管加压素优于肾上腺素。在40 例院外室颤复苏中采用随机双盲法比较了血管加压素和标准剂量的肾上腺素，发现使用血管加压素者24小时生存率改善，但ROSC或出院生存率两者比较没有差异。200例院内复苏的较大研究没有发现两者在1小时生存或出院生存率上有不同。在此研究中，因为是院内复苏，开始复苏比较快，表明在短时间内开始复苏两药对复苏结果是一致的。最近完成的对1186例院外复苏的多中心、随机研究，比较了40U血管加压素和1mg肾上腺素作为复苏时第一次、第二次给药，发现入院生存率（36％vs31％）及出院生存率（10％vs10％）均没有不同，但在心搏停止的亚组研究中，血管加压素组入院及出院生存率均有明显改善（分别为29％vs20％、4.7％vs1.5％）。在给予第一次、第二次药物后不能复苏的病人中，几乎60％的病人给予进一步的肾上腺素复苏。在这些复苏困难的病人中，不管是否存在心脏节律，先给予血管加压素再给予肾上腺素的病人比只用肾上腺素的复苏结果要好，表明联合用药有一定的益处。和肾上腺素比较在较长时间的复苏中，血管加压素在改善血流动力学方面给人印象特别深刻。因此，在较长时间的复苏中血管加压素可能更有用处。 乙胺碘呋酮与利多卡因 当室颤不易电击复律或复律后复发时，乙胺碘呋酮和利多卡因可帮助除颤。利多卡因主要为抗异位心律药物，血流动力学影响轻微，可提高因为缺血或心肌梗塞而降低了的室颤域值。利多卡因通过减低4 期去极化坡度及降低心肌不应期的异质性而抑制心肌自律性。当室速或室颤不易电复律或在使用肾上腺素后或除颤后反复时，应考虑使用利多卡因。CPR期间应使用相对较大剂量以快速达到和维持血液中的药物治疗水平。首剂应为1－1.5mg/Kg，以后每隔5－10min应追加0.5－1.5mg/Kg，直到总量达3mg/Kg。CPR期间应只选用单次静注，复苏成功后可以给予2－4mg/min静滴。 乙胺碘呋酮药理学比较复杂，具有Na＋、K＋、Ca2＋通道阻滞及α、β受体阻滞作用，对治疗房性或室性心律失常有效。当注射过快时可引起低血压及心率减慢，可通过减慢输注速度来预防或经输液、升压药、增加心率药物及临时起搏器治疗。两项随机双盲安慰剂对照的临床研究显示，乙胺碘呋酮可改善院外复苏病人入院存活率，但出院生存率却没有明显改善。和利多卡因及溴基乙二甲季胺比较有更多的证据表明目前乙胺碘呋酮应作为不易电击除颤的一线治疗药物。心脏骤停时，乙胺碘呋酮首剂应为300mg快速静滴，如果室颤再次发生或呈顽固性可以追加150mg静滴，每天最大剂量2g。 8.6 KATP通道与心肌细胞凋亡 线粒体既能促进也能抑制细胞的凋亡。线粒体内细胞色素C的释放以及线粒体膜电位的去极化在启动线粒体途径凋亡中起了关键性的作用。Akao等发现：二氮嗪使mitoKATP通道开放，保存了线粒体的完整性，抑制了凋亡标志物的出现，从而阻止了培养乳鼠心室肌细胞的凋亡[77]。 10.小结： 总之，最近的研究表明：sarcKATP通道和mitoKATP通道在IPC的心肌保护的机制中可能起着互补的作用。MitoKATP通道的激活限制了细胞的死亡，而sarcKATP通道的开放似乎抑制了细胞功能的顿抑。 |
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