您当前的位置：首页 > 主题内容 > 临床麻醉 > 麻醉新进展
肝移植麻醉的进展和探讨
| 近二十多年，由于外科手术技术的进步，和免疫抑制剂的发展和应用，原位肝移植(Orthotopic liver transplantation,OLT)得到迅猛发展，肝移植已成为终末期肝病的有效治疗手段,应用于肝癌早期也取得较好的效果。虽然这些病人的病情复杂，手术难度大,术中常有剧烈的血液动力学和多系统的病理生理变化,使手术和麻醉的风险都很大，但是从事肝移植的麻醉医师也取得丰富经验，成为手术成功重要的因素。本文在复习近几年国内、外有关文献的基础上，结合我们的实际体会对麻醉的快通道方法，术中血液保护、血流动力学剧烈变化和酸碱、电解质和凝血功能紊乱的监测与管理等重点问题加以探讨。现综述如下： 1，术前处理： 虽然终末期肝病并发的脏器功能紊乱，需要肝移植成功后数日甚至数周才能纠正，但是随时威胁病人生命的严重病理变化，如心血管疾病、急慢性肺部综合征,严重胸水引起的低氧血症，必须做好术前准备和处理。某些少见疾病,如肝后型门静脉高压症又称布-加综合征(Budd-Chiari syndrome)病人有广泛肝静脉血栓形成者需抗凝溶栓治疗,纠正血液的高凝状态,防止静脉内凝栓繁衍；先天性非溶血性黄疸综合征(Crigler-Najjar syndrome)是遗传缺陷,缺乏尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶引起的代谢疾病,应避免用巴比妥类药物。有关肝移植病人术前访视、术前病情评估和处理意见将另有专文讨论。 手术床要垫变温毯，输血输液要配加温器，否则进入新肝期常体温过低。备好各类常用和急用药物，准备好监测设备：（1）高度抗干扰的心电监测；（2）直接动脉测压,较无创测压准确可靠[1]；（3）连续的中心静脉压；(4)脉搏血氧饱和度;(5)尿量;(6)体温;包括鼻咽温和直肠温；和其它必备的有关实验检查仪器：(1)便携式动脉血气分析,可定时监测血液电解质、酸碱、血红蛋白和红细胞容积的变化；（2）袖珍血糖仪;(3) 监测凝血功能的凝血功能分析仪,或血栓弹性图(thrombelastography TEG)等；如条件允许还应持续监测血流动力学变化(CO、PCWP、SVR、PVR)，或经食管放入TEE探头超声监测心脏结构和功能变化(对肝硬化门脉高压的病人放置TEE探头应特别小心，防止损伤食道曲张静脉大出血)。实施麻醉和肌松药监测以便麻醉医师能维持病人于快通道最佳麻醉状态。 2，肝移植快通道麻醉的依据：在心胸外科实施快通道麻醉成功经验的启示下,对肝移植病人在术毕保留气管插管转入ICU继续机械通气的必要性,受到越来越多的质疑。因为在自主呼吸情况下,胸内压力低,静脉回流容易,有利于心脏舒张末期充盈,有利于心排血量和肝血流增加，这就改善了肝的静脉引流和肝脏的血循环，为新肝的功能恢复创造一个良好的血流动力学环境[2-4]。快通道麻醉技术主要是在术中应用起效迅速消除快的全麻药和肌松剂,让病人能在术毕尽早苏醒和拔管,不仅有利于新肝功能恢复,还可以减少肺部感染机会,减少机械通气及其相关并发症[5-14]。 3，麻醉诱导和维持：在麻醉诱导时，我们体会插管前用喉麻喷雾管在声门内外喷2%利多卡因,不仅可使插管的应激反应降低至最低程度，还有利于全麻维持平稳。麻醉维持普遍采用静吸复合全麻。吸入首选异氟醚，它体内代谢率低（0.17%），对心肌抑制作用最小,对肝脏几无毒性。吸入浓度〉1MAC对全身血管有扩张作用,1.5MAC可出现血压下降,而扩管降压作用可因吸入浓度增高而加强。地氟醚虽对肝肾无毒性,几乎全经肺原型排出体外,麻醉浓度对循环影响很小,但该药昂贵,又必需有电子加热装置的特殊蒸发罐才能使用,暂未能替代异氟醚。笑气虽对肝肾无毒性,也不降低血压,但可使肠腔胀气,影响手术操作和内脏的血流灌注,甚至在病人的循环或血管内产生气栓,因此OLT不宜用笑气。镇痛药瑞芬太尼（Remifentanil）代谢方式为非特异性酯酶水解，不依赖肝肾代谢，不引起组胺释放，在同类药中起效最快,长期应用体内无积蓄,胸肌僵硬和恶心、呕吐的副反应最轻，镇痛效果最佳[15]。它与异丙酚、异氟醚都是诱导快、苏醒快的快速通道麻醉药。麻醉维持期间病人术中血压有下降趋势,在排除失血、低容量、搬动脏器和压迫大血管等因素外，首先应减低异氟醚吸入浓度,或减少静脉麻药用量。如出现心动过缓和低血压应考虑是否瑞芬太尼过量。术中维持腹肌良好松弛可泵输罗库溴铵或维库溴铵。有人因阿曲库铵是由霍夫曼效应降解而不经肝脏代谢,在OLT手术中大量使用,引起组胺释放,产生低血压[16]和心动过速或哮喘发作。此外它的代谢产物丙烯酸盐对肝脏有毒，另一降解物N-甲四氢罂粟碱需肝脏分解,在OLT无肝前期和无肝期用阿曲库铵量过多,可能在血浆内蓄积较多的N-甲四氢罂粟碱,它可通过血脑屏障,刺激中枢神经兴奋甚至可能发生惊厥。选用同分异构体顺式阿曲库铵，组织胺释放量和降解物如N-甲四氢罂粟碱浓度都比阿曲库铵低得多[17]。 4，血液保护：终未期肝病原本凝血功能差, 肝移植手术创面又大,术中大出血不得不多输血，正如Kalicinski等[18]指出,OTL的过程中出血和输血量越多,新肝再灌注后凝血异常和出血倾向就越严重。输入大量冷冻的库存血越多,对病人机体内环境干扰越大,如稀释性凝血障碍、纤溶激活越严重,还有枸橼酸中毒、高钾、低钙和低温等不利影响,甚至面临棘手的“非切割或缝扎缺陷”的广泛渗血。许多肝移植专家的经验指出采取减少出血，合理成分输血和保护凝血功能等保护血液措施，是维持血液动力学稳定，和手术顺利的重要手段，也是麻醉管理重要内容之一。减少出血措施是多方面的：首先,术者们技术熟练，切除病肝时基本上可以做到出血甚少；加上麻醉医师采用低中心静脉压(≥4cmH2O)技术配合使手术失血更少[19]；对凝血功能差的病人,为了防止手术创面渗血，主张在切皮前静注重组活化人体凝血因子Ⅶ(rFⅦa)一个剂量单位(1.2mg×4支),甚至2～4个单位。因为根据新的凝血理论,FⅦa在凝血启动机制上作用很重要,即大剂量FⅦa可不依赖组织因子(TF),结合到血小板上,在即使缺乏FⅨa/FⅧa的情况下,也能激活血小板表面上FXa和FⅨa并浓度升高,将大量的凝血酶原转化为凝血酶,出现凝血“瀑布”,形成稳定的血凝块,达到止血效果[20-23]。我们体会效果确实不错,但经济代价甚高,合并有冠心病的病人慎用。如果没有条件使用rFⅦa,可术前输注3袋冷沉淀,或应用大剂量抑肽酶抑制纤溶,收缩微小血管,减少毛细血管通透性和保护血小板功能而达到减少术中失血。抑肽酶可引起严重过敏反应和栓塞,对肾有毒性作用,对第二次应用者或过敏体质应特别小心[24]。现在我们在手术出血甚少时基本上可以做到不输血或少输血。当然,如果病肝粘连严重,分离病肝和剥离肝门很难不失血,如发现失血较多应及时适量输血,或输浓缩红细胞以维持手术病人的Hct>26%,血红蛋白>60-80g/L。血小板<20～30×109/L可补充血小板，有指征也可输冷沉淀。还可应用血液回收设备，洗涤和浓缩红细胞自体回输，但恶性肿瘤术区的出血不宜回收。术中输注任何冷冻液体和血制品均应适当加温，以防到新肝期体温过低引起低凝和出血。 血液保护措施对因宗教信仰等原因不能输血和Rh阴性缺乏血源的病人尤其重要,术前应用促红细胞生成素(erythropoietin),术中可自体红细胞回输和急性等容稀释。选择代血浆制品,以羟乙基淀粉溶液对凝血机制干扰较小,其中万汶(6%HES)平均分子量13万,取代级0.4,优于贺斯(6%HES,20万,取代级0.5)。万汶取代级仅为贺斯的80%,在输入体内后影响凝血和肾功能的大分子迅速地降解为恰在肾阈值之上的中分子(7万～8万Da),万汶的取代方式C2/C6约为9/1,较贺斯增加44%, 因而对凝血因子影响较小的中分子降解较慢,停留血管内时间较长,稳定容量作用较持久。注意迄今国内市场供应的各种血浆代用品(包括各种明胶或羟乙基淀粉制品如佳乐施、雪克菲龙等)均是配制成0.85～0.9%生理盐水溶液,含钠和氯离子偏高。近来市售一种醋酸林格氏液(勃脉力A)其pH值与血浆同,Na、Cl、K、Mg离子浓度接近细胞外液可取代生理盐水和乳酸林格氏液，因未含Ca故不妨碍输血。输入含枸橼酸库血后,或出现低钙,可适当补充钙剂，维持Ca离子浓度>1.0mmol/L即可。 无肝前期：OLT的无肝前期是从切皮开始到阻断第一、二肝门,即切取病肝的病肝分离阶段。以腹腔探查和游离病肝的疼痛刺激最剧烈，麻醉应维持足够深度,确保病人术中无知晓，肌松药维持充分腹肌松弛以便术者在腹腔内探查和止血。腹腔打开后常有大量腹水排出,可静脉补充胶体为主,如白蛋白和新鲜血浆,适当限制晶体输入。即使原有低钠血症也不宜输含钠溶液过多过快,补充钠升高不要超过16mmol/L比较安全,术中血钠升高>21-32mmol/L可能出现脑桥细胞脱髓鞘而产生昏迷的危险。除暴发性肝衰外,此期也不宜补充葡萄糖。此期维持低中心静脉压可增加肝静脉回流和减轻肝淤血,使剥离一、二、三肝门或肝上、下腔静脉的出血减少。在术者分离和切除病肝时期不宜积极纠正轻症低钾，维持可以耐受的低钾状态(≥3mmol/L)直到新肝植入血管开放后, 以免再灌注期血钾浓度过高。不过，也要严密观察血气分析和心电变化,以免血钾过低引起低钾心律失常。 总之，在病肝分离期要减少出血,防止渗血。要在做好快速扩容准备后实施低中心静脉压技术,减少病人失血。此期少尿可输白蛋白等胶溶液，在肾前原因排除后可用强效髓袢或渗透性利尿剂。对采用经典或背驮式（piggy-back）OLT病人需阻断肝上、下腔静脉时,应争取在阻断下腔静脉前适当再输白蛋白和血浆,以提高病人在阻断下腔静脉时循环稳定性。在OLT无肝前期常规应用质子泵抑制剂（洛赛克40mg，iv），保护胃肠粘膜。 无肝期：此期从钳夹门静脉和肝动脉开始，直到新肝的下腔静脉和门静脉吻合完毕并开放供血为止。本期手术操作是止血、植入新肝及吻合血管，除悬吊式大拉钩外,一般刺激较轻，但麻醉仍要维持于全麻三期一级和足够的腹肌松弛，确保血管吻合操作顺利。在本期所用一切依靠肝代谢的药物均应减量。尤其是麻醉药,否则麻醉过深。如异丙酚80%在肝内代谢，2004年有专题应用萤光高压液相色谱仪检观测肝移植麻醉的异丙酚血浓变化，专用靶泵(Diprifusor)全程恒量输注,结果发现无肝期的血内异丙酚浓度,均是无肝前期和新肝期的三倍[27]。当然,不依赖肝代谢的异氟醚、地氟醚、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵等不应减量,以免造成麻醉过浅。 无肝期钳夹肝上、下腔静脉可减少50%静脉回流，使回心血量减少，出现低血压及下半躯体瘀血。术者往往预先分别试行钳夹门静脉和下腔静脉,主要是观察患者循环变化,是否需要应用V-V转流,也有术者认为这可提供病人机体适应机会。钳夹肝门阻断门静脉时对肝硬化门脉高压侧枝循环丰富的病人影响小,循环反应稳定。完全阻断下腔静脉,病人在循环方面反应的剧烈程度个体差异很大,如钳夹下腔静脉10分钟内血压剧烈下降≥30mmHg即为下腔静脉阻断试险阳性。试验阳性或合并肾功能不全者,如有设备和转流的经验,应在V-V转流辅助下施行OLT。V-V转流有利于增加回心血量纠正低血压,减少内脏和下肢瘀血,有利于护肾,可减少术中出血,尤其有利于术者有充裕时间进行肝血管吻合。但是,VV转流也有空气或血栓栓塞的危险,可延长操作时间增加热量丢失,对能否降低手术的总体死亡率尚无明确结论。我院主要术式为背驮式肝移植，只有少数不能耐受部分阻断下腔静脉的病人需要V-V转流,如巨大肝肿瘤、曾经多次肝手术、二次肝移植、肝脏严重粘连等困难的肝切除病例,肝肿瘤化疗、肝动脉插管、腹腔内放疗、经门静脉化疗或射频治疗须逆行切肝的手术。 以往主张无肝期大量输液以稳定循环，结果可能造成新肝开放期容量过荷而移植肝充血，并诱发肺渗出增多和心衰。现在,主要依靠调整血管活性药物和补充胶体溶液,维持血流动力学稳定。液体进量以补充不显性液体丢失（腹腔蒸发，皮肤与呼吸丢失）6ml/kg/h和尿量。只要没有意外失血,或搬动肝脏,压迫或阻塞门、腔静脉,一般均能维持血压稳定。无肝期越短对患者机体影响越小，短于60分钟可对胃肠屏障无明显损害，也无细菌和毒素移位的危险。在肝再灌注前15分钟常规静脉滴入甲基强的松龙、环磷酰胺和5%碳酸氢钠100-200ml。 新肝期即再灌注期，从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开始直到吻合肝动脉，胆总管至关腹结束手术为止。此期主要的问题是再灌注问题和凝血障碍。在新肝期再灌注后5分钟内平均动脉压下降>30%,持续1分钟以上即为再灌注综合征。这可能与移植肝内的灌注液（酸性、高钾、高渗、低温性）回流入心脏有关。有的术者在门静脉开放前用生理盐水从门静脉冲洗供肝,将肝内代谢性产物和高钾、高渗性保存液自新肝流出通道吻合口放出,或在新肝内灌注1%亚甲兰(methylene blue)1.5mg/kg[28]可防止或减轻再灌注反应。如血压和中心静脉压均低,可用胶体扩容。严重低血压可静注间羟胺0.5～1mg。心率不快可用肾上腺素（10～15ug iv）；有人依据终末期肝病高排低阻的病理生理特点用小量(16～20μg或0.01～0.05μg/kg.min)去甲肾上腺素，升压效果明显。我们认为实际危险在于使人忽视追究低血压的真正原因，后继者为维持血压常会继续并加大剂量,以致器官的血流灌注更为恶化。 其他内环境紊乱可根据血气分析等项监测结果逐一处理。高血钾症可用钙剂和碳酸氢钠治疗。在此期由于凝血物质的丢失和输血输液的稀释，可加重已有的凝血障碍，实验室检测D-二聚体升高和纤维蛋白降解产物(FDP)增多，可再用抑肽酶防治纤溶亢进。监测主要的凝血因子浓度不应低于正常值的30%。术中没有必要将凝血功能纠正到“正常”状态。保持轻度的低凝状态对防止血管吻合口的血栓形成是有益的。 6，早期拔管问题：2005年Biancofiore等报道了五年的肝移植快通道麻醉经验,共观察354例,术毕立即气管拔管207例占58.5%(术毕至拔管平均0.4±1.4min)[2]。术毕气管拔管的标准是：病人苏醒,能听从简单的指令,自主睁眼；神经肌肉功能恢复,能抬头和吞咽,潮气量>6ml.kg-1；呼气末CO2 30-40mmHg；呼吸频率<25min-1；氧合能力,吸入氧浓度,0.5时SpO2>95%：血液动力学稳定。他们在研究的第一年只有一组麻醉医师实施术毕拔管15例,占该年OLT总数79例的１8.9%,第二年增至44.8%,第五年全科五组麻醉医师都实施肝移植快通道麻醉, 术毕拔管达到82.5%.术毕拔管组需再插管仅2例(0.9%),一例因再剖腹止血,一例因术后第三天铜绿假单胞菌肺炎；11例曾面罩扶助呼吸顺利渡过暂时性呼吸功能不全；住院期间死亡两例(大面积肺梗塞和心肌梗死各一例)。该作者同期110例延期拔管(1-23h,平均4.5±5.5h),住院死亡4例；术毕24h以后拔管37例,死亡11例。早在1990年就有人提出肝移植术后早拔管[3],1997年[8,29]后报道渐多起来[2-14,30-35]。当初以术毕3h内拔管即为早期拔管[2,30],现在多主张术毕病人醒后尽早拔管，有人比较再插管发生率和住院死亡数说明其安全性，显然拔管的条件合理才可能安全。文献报道的立即拔管的条件基本相同，但是我们在术毕数分钟内能清醒达标拔管的病例不多。虽然肝移植病人肝功能差、麻醉药效和药代复杂、比心胸手术实施快通道麻醉难度大；但是现在肝移植手术日益成熟，许多病人术后不需要机械通气，快通道麻醉是趋向，术后立即拔管将会成为麻醉质量的指征之一。因此我们必须重视快肝移植的通道麻醉，完善麻醉监测设备，克服麻醉深度靠麻醉医师个人的经验的局面。尽量选择快通道药品，随时根据手术进程和监测数据细心同步调整麻醉深浅，让呼吸功能好的病人术毕清醒立即拔管是完全可以做到的。 总之肝移植的麻醉相当复杂，术中采用综合措施降低中心静脉压，合理应用止血药物，尽量减少手术失血，保护病人血液和凝血功能，根据监测情况分别用胶体、血管活性药物或血液制品维持血流动力学稳定和保护肾功能，防治酸碱、电解质紊乱，实施快通道麻醉，争取术毕病人清醒，立即拔管。 |
|
|
